تحميل كتاب الرقية the book Koran

الرقية الشرعية 

زيت بذور العنب

زيت بذور العنب

معتقدات

"الحفاظ على عفة البنت و شرف العائلة" حيث يعتبر الختان محاولة للسيطرة على الرغبات الجنسية لهذا الكائن المرأة غير القادر على ضبط نفسه جنسياً. "المرأة غير المختنة لا تجد من يتزوجها وتكون عرضة للشائعات التي تلوث سمعتها و تعتبر غير خاضعة لزوجها و لديها استعداد للانحراف و جلب العار" و للرد على هذه المعتقدات نقول: الختان لا يحمى عفة الفتاه: فمن الثابت علميا أن المخ هو العضو الذي تأتى منه الرغبة الجنسية للفتاه و المرأة المتزوجة وتتأثر بالحواس مثل النظر والشم واللمس وغيرها. فالعقل هو الذي يحكم و يوجه الرغبة الجنسية عند المرأة وليس عضوها التناسلي ( كما يعتقد الناس في ثقافتهم الشعبية )، كما إن الرغبة الجنسية عند المرأة عملية معقدة يحكمها الكثير من العوامل المتشابكة مثل مستوى الثقافة و المحيط الاجتماعي الذي نشأت فيه المرأة الخ، كل هذه العوامل مجتمعه تتفاعل داخل عقل المرأة لتوجيه سلوكها الجنسي المناسب أو غير المناسب. عفة الفتاة أمر أخلاقي لا دخل للختان به: إذا كان العقل هو العضو الذي يوجه السلوك الجنسي للمرأة ، فإن عفتها أيضا تنبع من عقلها. فتربية و تهذيب عقل الفتاه منذ الصغر بالأخلاق و المبادئ الدينية السليمة و المعلومات و الحقائق العلمية الصحيحة يجعلها تميز الصواب من الخطأ، السلوك الجنسي المناسب من غير المناسب. أما السلوك الجنسي المنحرف للمرأة قبل الزواج أو بعده فمصدره خلل في التنشئة أو خلل في المحيط الاجتماعي أو حجب المعلومات السليمة ، و ليس للختان أو عدمة دخل به. إن العفة كما علمتنا الأديان السماوية الإسلام و المسيحية هي اختيار حر و محبة للفضيلة في ذاتها و ليس قمعا خارجيا يفرض على الإنسان. إن الانحراف يكون في سلوك الإنسان و تصوراته ، وليس في أعضاء جسمه ، إن الله عز وجل لم يخلق فينا عضو بذاته يؤدى إلى انحراف الإنسان ، و لكن استخدام الإنسان هو الذي يؤدى لاستقامته أو انحرافه و يستوي في ذلك الرجل و المرأة ، فالعين و اللسان أو غيرهما من الأعضاء قد تنحرف عن طاعة الله ، وقد تستقيم ، وليس العلاج يكون بقطعها أو إفسادها ،و لكن بالتربية و التوعية و التوجيه. "الختان يساعد على البلوغ و يزيد من خصوبة المرأة و يجعلها تلد بسهولة" و للرد على هذا المعتقد نقول : الختان يتسبب احيانا في تعسر الولادة / الم عند الجماع / العقم. "الختان يعتبر تجميل لتلك الأعضاء التناسلية قبيحة المنظر و غير النظيفة و التي تؤدى إلى كثير من الإفرازات" و للرد على هذا المعتقد نقول : الختان يؤدي الي تشويه الاعضاء التناسلية للمرأة.

عقم النساء

يعود العقم في المرأة إلى: * خلل في المبيضين ويشكل هذا 30-40% من حالات العقم عند المرأة. حيث تضطرب وظيفة المبيضين أو ينعدم التبويض نتيجة لخلل في إفراز الهرمونات النخامية والمبيضية التي تؤثر في نمو ونضج البويضة وبالتالي إطلاقها وتحريرها من المبيض ليتلقفها الأنبوب وتكمل رحلتها الطبيعية، أو نتيجة لعيب خلقي في التكوين النسيجي للمبيضين أو لحدوث تكيسات حوله. * خلل في الأنابيب أو ما نسميه بقناتي فالوب أو البوقين يقدر هذا بـ 30-40% من أسباب العقم في المرأة. تعتبر الأنابيب ذات وظيفة ناقلة للبويضة أولاً حيث يتلقف الأنبوب البويضة من المبيض ويسهل انزلاقها داخلة، ثم لتلتقي بالنطفة ويتم التلقيح وتتابع البويضة الملقحة طريقها إلى الرحم. يكون الخلل بوجود تشوه خلقي بغياب الأنبوب مثلا أو وجود التهاب حوضي سابق أدى إلى انسداد في الأنبوب كلي أو جزئي في طرف واحد أو طرفين، داخل أو خارج الأنبوب لتعيق سير البويضة الطبيعي ومن ثم وصولها في الوقت المناسب إلى الرحم للتعشيش والتطور والنمو. * خلل في عنق الرحم يقدر تقريباً بـ 5% من حالات العقم عند المرأة. حيث يكون عنق الرحم هو الحاجز الأول التي يجب على الحيوانات المنوية اجتيازه أو اختراق افرازاته للوصول إلى الرحم وأي تغير في طبيعة هذه الإفرازات العنقية أو المخاط العنقي قد يعيق دخول الحيوانات المنوية أو يمنعها أو حتى يقتلها ويعود ذلك (لوجود التهابات) أو جراحات سابقة على عنق الرحم أو بتأثير اضطرا بات هرمونية أو حتى تشوهات خلقية وهي قليلة ونادرة. * أسباب في الرحم وتشمل وجود أورام ليفيه أو زوائد لحمية أو التصاقات نتيجة التهابات أو مداخلات جراحية سابقة أو تشوهات خلقية وهذا كله يعيق تعشيش البويضة الملقحة في غشاء باطن الرحم لتنمو وتكبر. * أسباب مناعية، هو تواجد أجسام مناعية ضد الحيوانات المنوية ذاتية عند الرجل أو في دمه أو عند المرأة أيضاً في الدم أو في مخاط عنق الرحم مما أيضاً يقتل الحيوانات المنوية وهى حالات نادرة جدا. * أسباب غير مفسرة وهذا في الزوجين قد يكون الزوجان سليمين بالفحص الطبى ومع ذلك لا يحدث الحمل.

التهابات نسائية

المهبل هو الممر الموصل بين الفرج والرحم، وهو عضو الاتصال الجنسي وطوله يتراوح ما بين 8 10سنتيمترات ويمتد من فتحة الفرج الى عنق الرحم متجها الى اعلى والى الخلف بين المثانة من امامه والمستقيم من خلفه. ومن المهبل يخرج دم الحيض في كل شهر، ومنه ايضا يخرج الوليد الى نور الحياة. والمهبل مبطن بغشاء مخاطي ويتكون جداره من النسيج العضلي والنسيج الليفي، ويتغير المهبل تغيرا كبيرا اثناء الحمل لكي يتسع وقت الولادة ليخرج منه الجنين. وفي الفتاة العذراء يسد غشاء البكارة فتحة الفرج سدا غير تام في العادة. حيث انه توجد في غشاء البكارة فتحة صغيرة حتى يتسنى لدم الحيض الخروج منها في وقت الحيض. ويتمزق هذا الغشاء في اول اتصال جنسي، وقد يحدث ذلك ايضا في اول تمرين رياضي عنيف. وفي بعض حالات نادرة يكون غشاء البكارة كاملا (ليس به الفتحة الصغيرة السابق ذكرها) فيمنع نزول الحيض ويحتاج الامر عندئذ الى فتحه بمعرفة الجراح المختص ليخرج منها دم الحيض. والتهاب المهبل مرض يصيب المهبل ويميزه حدوث حكة وانتفاخ بالاضافة الى الافراز غير العادي للمهبل. ويمكن ان يؤثر التهاب المهبل على الفرج. ويحدث التهاب المهبل في اغلب الاحيان خلال فترة الحمل. وتنشأ معظم حالات المهبل من التلوث الناتج عن البكتريا والفطريات والأوليات. وتنتج هذه الكائنات كميات هائلة من الفضلات التي تسبب بدورها في تهيج المهبل، وينتج عنها الانتفاخ والحكة. واكثر انواع البكتريا التي تسبب التهاب المهبل هي "المستدمية المهبلية"، وتتسبب هذه البكتريا في جعل السائل الابيض الرقيق الموجود في المهبل سائلا غليظا مائلا الى اللون الرمادي او الاصفر. وهنالك فطر يسمى "المبيضة" يجعل ايضا سائل المهبل غليظا ابيض اللون، ويتسبب الكائن الاولي المسمى "المشعرة" في تحويل السائل الى اللون الاصفر المائل للخضرة او الى اللون الرمادي وكذلك جعله رقيقا ورغويا. يمكن للفطريات او البكتريا او الكائنات الاولية، المسببة للالتهاب ان تكون موجودة في المهبل دون ان تتسبب في التهابه. وعادة ما تكون كمياتها متوازنه لكي لا تسبب الكميات الزائدة في اي اذى للمرأة.. ويحدث التهاب المهبل عندما يختل هذا التوازن بتكاثر واحد او اكثر من الكائنات باعداد كبيرة. وهناك عدة عوامل ينتج عنها اختلال هذا التوازن، وتشمل الحمل وضعف الصحة وسوء التغذية والارق واستعمال ادوية معينة، كما ان الجروح والحساسية ضد انواع معينة من المنظفات او المطهرات المستخدمة في الغسيل والصابون المعطر ومسحوق التلق، يمكن ان تزيد بدورها من احتمال الاصابة بالتهاب المهبل. وتتم معالجة المهبل بعد اجراء الاختبارات على السائل المهبلي لتحديد نوع الكائن الحي المتسبب في الالتهاب، وهناك مضادات حيوية معينة وغيرها من الادوية المستخدمة لعلاج التهاب المهبل. هل هناك أعشاب طبية لعلاج التهاب المهبل؟ نعم يوجد عدد من الأعشاب الطبية التي يمكن استخدامها لعلاج التهابات المهبل وهي: الثوم Garlic يعتبر الثوم من النباتات التي تحوي مئات المركبات صنعتها قدرة الخالق بدقة متناهية لا تستطيع مصانع ولا تقنية الإنسان عمل ولو جزء يسير من تلك المركبات. والثوم من النباتات التي تحوي مركبات قاتلة للفطور والبكتريا. ومن اهم المركبات مركب الاليسين القاتل لفطر Candida albican الذي يسبب التهاب المهبل. وللقضاء على التهاب المهبل تؤخذ ملعقة صغيرة من عصير الثوم وتضاف الى حوالي اربع ملاعق من اليوغرت ثم يستعمل كدش للمهبل مرتين يوميا ويستمر في الاستعمال حتى يزول الالتهاب. الهيل Cardamon نبات عشبي معمر. الجزء المستخدم منه بذوره ويعرف علميا باسم Elettaria Cardmomum وبذور الهيل تحوي مرتين ما تحتوية زيت نبات البلقا المتعاقبة الاسترالية من مركب "Terpinen - 4 - 01" ويمكن استخدام زيت بذور الهيل كبديل ممتاز لنبات البلقا الاسترالية. حوذان مر Goldenseal والحوذان المر عشبة طبية تقليدية لدى سكان امريكا الاصليين. وقد استخدمتها قبيلة الشيروكي لمعالجة عسر الهضم والالتهابات الموضعية ولفتح الشهية. وتعرف علميا باسم Hydrastis Canadensi. لقد ادخلت هذه العشبة الى اوروبا في عام 1760م واصبحت في القرن التاسع عشر من النباتات المفضلة لدى المعالجين التابعين لمدرسة الطب الطبيعي (الطومسونيين) والمدرسة الانتقائية وقد بقيت مدرجة في دستور الادوية الامريكي حتى عام 1926م. ويعتبر نبات الحوذان المر من النباتات المضادة للبكتريا والفطور حيث تحتوي على قلويدات من اهمها بيربيرين (Berberine) وهيدراستين (Hydrastine) وقد اثبتت الدراسات ان هذين المركبين قاتلين لنوع من الأميبا تسبب التهاب المهبل. كما اثبتت الدراسات ان نبات الحوذان له تأثيرات على المناعة. والجزء المستعمل من نبات الحوذان هو الجذور حيث يؤخذ ملء ملعقة صغيرة على ملء كوب ماء سبق غليه ويشرب بمعدل مرتين في اليوم حتى يزول الالتهاب او يمكن استخدام كبسولات تباع في الاسواق المحلية. اللاوندة او الضرم Lavander اللاوندة نبات عشبي معمر عطري ذو ازهار بنفسجية سنبلية الشكل ويعتبر من اجمل النباتات وموطن هذا النبات فرنسا ودول حوض البحر الابيض المتوسط وينمو بشكل طبيعي في المناطق الباردة من المملكة. الجزء المستخدم من اللاوندة الازهار والزيت الطيارة ويعرف في بعض الدول العربية بالخزامى مع ان الخزامى في السعودية يختلف عن هذا النبات تماما. يعرف النبات علميا باسم Lavandula officinalis ويعتبر هذا النبات اكثر الاعشاب الطبية رواجا منذ اقدم العصور. تحتوي اللاوندة على زيت طيار واحماض عفصية وكومارنيات وفلافونيدات وتربينات ثلاثية. تستخدم ازهار وزيت اللاوندة مضادة للتشنج ومنشطة للدورة الدموية ومضادة للجراثيم وتستخدم قطرات من الزيت مع ملعقتي يوغرت وتغمس فيه قطعة قطن حتى تتشبع ثم تدخل في المهبل او يستعمل على هيئة دوش مهبلي او على هيئة كريم دهان او غسول. مع ملاحظة عدم الاستمرار في استعمال الدوش المهبلي إلا في حالة العلاج فقط لان استعمال الدوش المهبلي بكثرة يؤثر على المهبل. الحماض Yellwdock الحماض نبات عشبي معمر والجزء المستخدم منه جذوره ويعرف علميا باسم Rumex Crispus ويستعمل ملعقة صغيرة من مسحوق الجذور مع ملء كوب ماء سبق غليه مرة واحدة في اليوم شربا ولمدة اسبوع حيث يعمل منظفاً ومطهرا. خل التفاح Apple Cider ينصح كثير من الاطباء وخاصة في اوروبا باستخدام خل التفاح حيث تؤخذ ثلاثة اكواب من خل التفاح وتضاف الى المغطس الملي بالماء الدافئ ثم تجلس فيه المرأة المصابة بالتهاب المهبل وتحاول ان يتغلغل الماء داخل المهبل وتجلس في المغطس لمدة 15دقائق. الخبيز Marshmallow وهو نبات عشبي يعرف علميا باسم Althaea officinalis. يحتوي الخبيز علي مواد هلامية وفلافونيدات وكومارينات وحمض السالسيليك واحماض فينوليه. اما الجذر فيحتوي على نشا ومواد عديدة السكاكر واسباراجين وحمض العفص. تستعمل اوراق الخبيز مطهرة وقاتلة لبعض البكتريا والفطور وللاستعمال تؤخذ الاوراق وتفرم او تقطع ثم تغمر في كمية مناسبة من الماء وتوضع على النار حتى تغلى ثم تبرد وتصفى بحيث يزال كل المواد العالقة ويكون الماء صافيا ثم يستعمل على هيئة دش مهبلي او غسول عادي ويستعمل مرتين الى ثلاث مرات يوميا كما يمكن تناول المغلي شربا بمعدل كوب الى كوبين يوميا بعد الوجبات الغذائية. الزوفا Hyssop الزوفا نبات عشبي معمر ذو ازهار بنفسجية جميلة الشكل ويعرف علميا باسم Hyssopus officinalis وقد وصف ابقراط الزوفا لمعالجة ذات الجنب واوصى به دسقوريدس مع السذاب الزراعي لحالات الربو والنزلة. الجزء المستعمل من النبات هي الاجزاء الهوائية، تحتوي الزوفا على زيت طيار وفلافونيدات واحماض عفصية ومواد مرة. يستعمل مجروش نبات الزوفا غسولا ودشا مهبليا ومشروبا. والطريقة ان تفرم جميع احزاء النبات بما في ذلك الجذور ثم تمزج مع كمية من الماء وتغلى ثم تبرد وتصفى جيدا بحيث يكون ماؤها صافيا ثم يعمل منه دشا مهلبيا او يجلس فيه لمدة 15دقيقة. ويمكن عمل مغلي للشرب من الزوفا حيث تؤخذ ملء ملعقة صغيرة وتوضع في ملء كوب ماء سبق غليه ثم يترك لمدة 15دقيقة ثم يصفى ويشرب بمعدل كوب الى كوبين في اليوم بعد الاكل. مرض السيلان الأبيض السيلان الأبيض هو سائل أبيض أو أصفر يفرزه المهبل، وهو اشارة لمرض بالمسالك التناسلية أو ربما بمكان آخر من الجسم، وقد يكون بسيطا أوخطيرا يجب سرعة المبادرة بعلاجه. تفرز غدد المهبل عادة قدرا معينا من مادة مخاطية من أجل ترطيب غشاء المهبل، ويزيد هذا الافراز عند وقت الاباضة ووقت الحيض وعند التهيج الجنسي، ولكن غزارة الإفراز عن الحد الطبيعي قد تدل على حالة مرضية تستدعي استشارة الطبيب المختص، والافراز الأبيض أو حتى الأصفر الكثيف الذي يشبه القشدة يحتوي على صديد، كما أنه يدل قطعيا على وجود عدوى، أما الافراز الرائق فيدل على مرض خفيف مزمن، وفي الحالة الأولى يكون الافراز ذا رائحة كريهة وتصحب ذلك حكة أو تهيج. ماهي أسباب السيلان الأبيض؟ إن أكثر أسباب السيلان الأبيض هو التهاب مهبلي تسببه عادة جرثومة التريكوموناس (Trichomonas) ويكون فيه نوع من الافراز أصفر اللون برائحة كريهة ومصحوبا بحكة مزعجة. وتعيش جراثيم هذا المرض عادة في المستقيم دون أن تسبب أي ضرر للمستقيم، ولكنها قد تنتقل إلى المهبل عند تنظيف الشرج من الخلف إلى الأمام بعد عملية التبرز، ولا تكفي جراثيم التريكوموناس لإحداث السيلان الأبيض ولكن لابد أن يصحب ذلك ضعف في حموضة المهبل، كما يحدث في أثناء عملية الحيض وبعد، وقد تنتقل جراثيم المرض عند الاتصال الجنسي من الرجل إلى المرأة أو العكس ولذلك يجب علاج الزوج مع الزوجة لمنع اصابتهما بالعدوى مرة أخرى. إن من أسباب السيلان الأبيض أيضا التهاب عنق الرحم بعد الولادة حيث يسبب ذلك هيجان غدد العنق وزيادة افراز السائل، ومن أسباب السيلان الأبيض ايضا الأمراض الزهرية وبالأخص مرض السيلان ويكون الافراز حينئذ أصفر اللون غليظ القوام غزير الكمية مصحوبا بحرقة شديدة في التبول، كما يسبب السيلان الأبيض انواعا أخرى من البكتريا والفطريات، كما قد تسبب العدوى من الأجهزة التي يدخلنها النساء في المهبل وتترك هناك فترة طويلة مثل لولب منع الحمل. كما أنه من الممكن أن يكون السيلان الأبيض علامة مبكرة لسرطان عنق الرحم أو من البوليب الذي ينمو على هيئة اورام صغيرة على الغشاء المخاطي للمهبل وهو حميد الا انه قد يتحول الى ورم خبيث، او ربمايتسبب السيلان الأبيض نتيجة الأورام الليفية او ربما يكون دليل احتقان المهبل بسبب آخر كمرض القلب مثلا او سوء التغذية أو التهاب قناتي فالوب او تدرنهما، أو يتسبب في المسنات نتيجة الهزال الشديد. كما يجب ألا ننسى أن بعض النساء يخرجن افرازا غير التهابي وذلك نتيجة للاضطرابات النفسية ويزول بزوال السبب، وقد يحتاج الأمر إلى غسل مهبلي إذا دام طويلاً. كما أن السيلان الأبيض قد يحدث لدى الأطفال وصفار الفتيات ويكون سببه افراز من الفرج فقط وليس من المهبل، وسببه العدوى وضعف المقاومة أو قد يتسبب من دودة الأكسيورس التي تتواجد داخل المستقيم وفي الزائدة الدودية، بجوار المهبل بطبيعة الحال وذلك بعد غسل الشرج بعد قضاء الحاجة. علاج السيلان الأبيض بالأعشاب والزيوت العطرية في العلاج يجب أن يستشار الطبيب لمعرفة الأسباب ومن ثم القيام بعلاجه وعادة يعالج السيلان الأبيض بالغسيل المهبلي وبالأدوية معا، كما يعالج عنق الرحم بالكي بواسطة الطبيب أو الجراح المتخصص في مثل هذا النوع من العلاجات. أما العلاج بالأعشاب فتتلخص طرق العلاج حسب التالي: - الزعتر Thyme لقد تحدثنا كثيرا عن الزعتر في عدة مواضيع وطريقة استعمال الزعتر البري هو أخذ ملء ملعقة كبيرة من الزعتر البري ووضعه في كوب ثم يضاف له الماء المغلي حتى يمتلئ الكوب ثم يحرك جيداً ويترك لينقع لمدة 15دقيقة ثم يصفى ويشرب الماء فقط وذلك بمعدل مرتين إلى ثلاث مرات في اليوم بعد وجبات الطعام ويفضل أن تكون الأخيرة عند النوم. كما يمكن عمل مقعده ساخنة ودش مهبلي من الزعتر وذلك بغلي مقدار 50جراما من الزعتر الطازج في حوالي 5لترات من الماء لمدة خمس عشرة دقيقة ثم يصفى هذا المغلي ويوضع في معقدة ساخنة بها ثم تجلس فيها المرأة لمدة نصف ساعة قبل العشاء يوميا ولمدة شهرين على الأقل حتى ولو تم الشفاء ويمكن للنساء المتزوجات عمل الدش المهبلي بمعدل ثلاث مرات في اليوم مع ضرورة الغسل اليدوي المستمر داخل وخارج المهبل حتى يمكن الحصول على نتيجة جيدة ويجب عدم استخدام الدش المهبلي من قبل الفتيات اللائي لم يتزوجن، ملاحظة يباغ الدش المهبلي في الصيدليات. البردقوش Marjoram البردقوش أو ما يعرف بالمردقوش أو المرزكوش أو الدوش (عند أهل الحجاز) أو الوزاب (عند أهل الجنوب) تحدثنا عنه وعن مكوناته واستخداماته ومن أهم استخداماته، استخدامه كدش مهبلي حيث يؤخذ ما مقداره ملء ملعقتين كبيريتن من نبات البردقوش ووضعها في مقدار لترين من الماء ويترك على النار ليغلي مدة نصف ساعة ثم يصفى جيدا ثم يستعمل هذا المغلي المصفى كدش مهبلي للسيدات اللاتي سبق وأن تزوجن كما تغسل به يدويا المنطقة المحيطة بالمهبل والفرج من الخارج والداخل ويجب الاستمرار في هذا العلاج يوميا لمدة لا تقل عن ثلاثين يوما. إكليل الجبل ROSEMARY والشمر FENNEL واكليل الجبل يعرف ايضاً باسم حصا البان وهو نبات عشبي معمر عطري الرائحة يحتوي على زيت طيار وهو يستخدم كتابل وكعلاج على نطاق واسع وقد تحدثنا عنه في عدة مواضيع كما تحدثنا كثيراً عن بذور الشمر والطريقة ان يؤخذ ملء ملعقة صغيرة من مسحوق نبات اكليل الجبل وتخلط مع ملء معلقة صغيرة من مسحوق بذور الشمر ويوضع المزيج في كوب ثم يضاف اليه الماء المغلي حتى الامتلاء ويترك لينقع بعد التقليب لمدة 15دقيقة ثم يصفى ويشرب بمعدل كوب الى كوبين في اليوم الواحد بعد الوجبات مباشرة ويستمر استخدام هذا العلاج لمدة ثلاثين يوماً على الاقل. الورد ROSE تستعمل بتلات الورد او الوردة قبل تفتحها على نطاق واسع في العلاج الطبي وفي انتاج اغلى انواع الزيوت العطرية يؤخذ ملعقة صغيرة من بتلات الورود وتوضع في كوب ثم يضاف لها الماء المغلي حتى يمتلىء الكوب ثم تحرك جيداً ويترك لمدة 15دقيقة لينقع ثم بعد ذلك يصفى ويشرب بمعدل كوبين الى ثلاثة اكواب في اليوم الواحد بعد الوجبات الغذائية مباشرة ويستمر الاستعمال لمدة لاتقل عن ثلاثين يوماً. البابونج CHAMOMILE ازهار البابونج تستخدم على نطاق واسع لعسر الهضم وكطاردة للارياح والغازات وفاتحة للشهية ولها استعمالات خارجية كثيرة وتحتوي على زيت طيار يختلف عن جميع الزيوت الطيارة بلونه الازرق المميز لقد تحدثنا عنه كثيراً في مواضيع سابقة ولكن نتحدث عنه اليوم كدش مهبلي وكمقعدة ساخنة لعلاج السيلان الابيض يؤخذ اربع ملاعق كبيرة من ازهار البابونج دون سحق وتوضع في وعاء ثم يضاف اليها لترين من الماء ويوضع الوعاء على النار حتى درجة الغليان ويستمر في الغليان لمدة لاتقل عن خمس عشرة دقيقة، ثم يصفى هذا المغلي ويضاف الى المقعدة الساخنة حيث تجلس فيها المرأة او الفتاة مدة نصف ساعة ويكون ميعاد هذه الجلسة قبل العشاء ليلياً وتكرر هذه الجلسة لمدة شهرين متتاليين دون انقطاع كما يؤخذ من المغلي المصفى مايكفي لعمل دش مهبلي ويستخدم حسب ماذكرنا مسبقاً في الزعتر وذلك للنساء اللاتي سبق ان تزوجن ولايستعمل الدش المهبلي للفتيات اللاتي لم يتزوجن. الخـــــــل: يمكن استعمال الخل المخفف كدش مهبلي لعلاج السيلان الابيض وذلك بأخذ ملء ثلاث ملاعق اكل ومزجها بلتر واحد من الماء الذي سبق غليه وتبريده ثم يستعمل دشاً مهبلياً مرة واحدة في اليوم ولمدة ثلاثين يوماً ولايستخدم من قبل الفتيات اللاتي لم يسبق لهن الزواج. بذور البقدونس تستعمل بذور البقدونس لعلاج السيلان المهبلي وذلك بأخذ 110جرامات من البذور وتضاف الى لتر واحد من الماء ويغلي لمدة 15دقيقة ثم يصفى ويستعمل فاتراً كدش مهبلي وذلك بمعدل مرة واحدة الى مرتين في اليوم والاستمرار حتى الشفاء التام. ورق الجوز: يستعمل ورق الجوز لعلاج السيلانات المهبلية البيضاء وذلك بأخذ ثلاث ملاعق كبيرة من ورق الجوز الجاف ويمكن استعمال الاوراق الخضراء إذا لم يوجد اوراق يابسة وتضاف الى لتر من الماء وتوضع على النار وتترك تغلي لمدة ثلاث دقائق فقط ثم يزاح من على النار ويترك ينقع لمدة عشر دقائق ثم يصفى ويستعمل كدش مهبلي مرة واحدة في اليوم ويكرر ذلك لمدة ثلاثين يوماً. اوراق اليوكالبتوس: واوراق اليوكالبتوس تجمع من نبات شجرة اليوكالبتوس المعروف لدينا في السعودية باسم شجرة الكينا وهو اسم خاطئ او شجرة الكافور وهو كذلك اسم خاطئ حيث تؤخذ الاوراق المحتوية على الزيت الطيار بمقدار قبضة اليد ثم تضاف الى لتر من الماء ويوضع على النار ليغلي لمدة عشر دقائق ثم يصفى ويستعمل فاتراً كدش مهبلي وذلك بمعدل مرة واحدة في اليوم ويكرر الاستعمال حتى الشفاء بإذن الله. نقلا عن جريدة الرياض الاثنين 03 شوال 1425العدد 13296 السنة 40 التهابات أم البراء تقول أنها تعاني من التهابات مهبلية وتسأل فيما إذا كانت هناك أعشاب لهذه الالتهابات؟.. - أم البراء يجب ان تعرضي نفسك على اخصائي وفيما يتعلق بالأعشاب التي تستعمل للالتهابات المهبلية فيمكن استعمال اوراق وازهار اكليل الجبل وذلك بأخذ ملعقة صغيرة من مسحوق النبات واضافتها إلى ملء كوب من الماء المغلي وتحريكها جيداً ثم تصفيتها ويغسل المهبل على هيئة دوش مهبلي مرة واحدة في اليوم، أو يمكن بديل لذلك لحاء البلوط أو الاوراق الطازجة للكرفس ويستعمل على هيئة دوش مهبلي. ارتخاء أم بدر تقول هل توجد وصفة عشبية لارتخاء جدران المهبل؟.. - أم بدر نعم يوجد بذور الهندي شعيري وهو يختلف عن بذور الشعير المعروف ويوجد لدى العطارين حيث يسحق ثم يؤخذ كمية منه قدر ملعقة كبيرة في حوالي لتر ماء ويغلى لمدة خمس دقائق ثم يبرد ويصفى ويستعمل على هيئة غسول مهبلي مرة واحدة يومياً. إفرازات مهبلية أم وائل تقول إنها تعاني من إفرازات مهبلية بيضاء فما هو أحسن عشبة لذلك؟ استعملي مغلي ازهار البابونج الدافئ غسولاً على شكل دوش مهبلي عقب الاستيقاظ من النوم صباحاً وأخرى قبل النوم. والطريقة أن تأخذي أربعة ملاعق كبيرة من ازهار البابونج الذي يباع لدى العطارين وتضعينه في حوالي كوبين ماء ثم تضعينهم في قدر وتضعينه على النار حتى يغلي ثم تزيحنه من على النار وتتركيه 10دقائق ثم تصفيه وتعملي منه الغسول.

القذف

ما هي سرعة القذف؟ القذف السريع هو عدم القدرة علي تأخير القذف لحين اكتفاء الزوجة جنسياً. و ليس للمارسة الجنسية حد أدني متعارف عليه من حيث المدة، و إنما تتغير المدة المطلوبة حسب طبيعة كل زوجة. يشترط في تشخيص سرعة القذف أن تكون الزوجة طبيعيه جنسياً، بمعني أن لا يكون هناك مانع طبي يمنعها من الوصول إلي الإشباع الجنسي. إلا أن هناك رأي طبي شائع يقول بأن القذف قبل الإدخال و خلال دقيقتين بعده يعد هو القذف السريع و يستدعي العلاج. يتولي الطبيب تحديد طبيعة المشكلة و سببها و علاجها. ما هي أسباب سرعة القذف؟ الأسباب الرئيسية للقذف المبكر هي التهاب البروستات، تهيج الأعصاب، و الفهم الخاطئ لكيفية الممارسة الجنسية. ما هو علاج سرعة القذف؟ الأدوية: يبدأ علاج سرعة القذف دوائياً و ذلك بإزالة أسبابه مثل الإلتهابات و غيرها مع التداوي بمواد تزيد من نسبة السيروتونين في المخ. و السيروتونين مادة تقلل الاستثارة الجنسية، مما ينتج عنه تأخير القذف. كما يمكن استخدام المراهم و البخاخات المخدرة على رأس العضو لتقليل حساسيتها. ۱-العلاج من الالتهابات: الالتهابات المقصودة هي التهابات البروستات، الي تؤدي إلي تهيج العصب المسئول عن القذف، و الذي يمر بمحازاة البروستات. يتم التشخيص عن طريق تحليل إفرازات البروستات في معمل متخصص لدراسة عدد الخلايا الصديدية في الإفراز. إذا زاد عددها عن ۱٥ خلية في كل منظور ميكروسكوبي، يتأكد التشخيص. للتأكد من فاعلية العلاج، يمكن إجراء مزرعة البروستات، حيث يتم تنمية الميكروبات الموجودة في الإفراز (مزرعه)، ثم اختبار مضادات حيوية مختلفة لاختيار أشدها وطئة علي الميكروب. و ذلك لأن الميكروبات قادرة على اكتساب مناعة ضد مضادات حيوية معينة. علاج التهاب البروستات يكون بالمضادات الحيوية.إلا أنه تشترط ثلاثة شروط لنجاح العلاج: أولاً: اختيار المضاد الحيوي الفعال، حسب نتيجة مزرعة البروستات. ثانياً:اختيار المضاد الحيوي القادر علي الوصول لأعماق غدة البروستات، حيث أنها محاطة بغشاء خاص يمنع وصول أغلب المضادات الحيوية إليها باستثناءات قليلة. ثالثاً: علاج الزوجة من الاتهابات إن وجد، حيث أن هذه الالتهابات قد تكون سبب التهاب البروستات عند الرجل، أو قد تكون نتيجة عدوي من التهاب الرجل. في كافة الأحوال، عدم علاج التهابات الزوجة يكون سبباً في ارتجاع التهابات البروستات. ملحوظة هامة: درج بعض الأطباء علي علاج المرضي بتدليك البروستات المتكرر (كورس تدليك البروستات). هذا الأمر ليس له أي فائدة، و نحذر الرجال إن التعرض له. الحالات الوحيدة التي يستفاد فيها بتدليك البروستات هي الكشف المبدئي (للتأكد من عدم وجود تضخم أو أورام)، أو تحليل إفراز البروستات. و في هذه الحالات يكون التدليك لمرة واحدة فقط. ۲- زيادة مستوي السيروتونين: هي من أكثر الطرق فاعلية في علاج سرعة القذف. و السيروتونين مادة تُفرَز في المخ، تؤدي إلي انخفاض الاستثارة الجنسية ، مما ينتج عنه تأخير القذفز زيادة مستوي السيروتونين بأدوية معينة و بجرعات معينة تُرَشِد التهيج الجنسي بحيث لا يكون زائداً عن الحد فيؤدي إلي سرعة القذف. هذه العقاقير لا تحمل أي احتمال للإدمان أو الأعراض الجانبية، إلا إن حيث بعض الخمول في بداية فترة العلاج، لا يلبث أن يزول. و من هذه العقاقير ما لا يؤدي إلي الخمول، و هي الأجيال الجديدة من مزيدات السيروتونين. يتولي الطبيب تحديد الدواء و الجرعة المناسبين لكل شخص بحيث يتأخر القذف و لا تقل الكفاءة الجنسية. ۳- المخدر الموضعي يمكن رش بخاخ خاص علي رأس العضو الذكري لتخديره جزئياً، بحيث تقل حساسيته فيتأخر القذف.عيوب هذه الطريقة هي إمكانية حدوث ارتخاء نتيجة التخدير الزائد، و أن الدواء يُرَش أمام الزوجة في أوج الممارسة. يتولي الطبيب تحديد مدي ملاءمة هذه الطريقة لكل شخص على حده. ٤- تصحيح طريقة الممارسة: ينصح الرجل بالآتي: - الترفق في الممارسة من حيث عزم الإدخال و سرعته. يتأخر القذف كلما كانت الممارسة أكثر هدوئاً. و يمكن الممارسة بالطريقة المعتادة ثم التهدئة إذا ما أحس الرجل باقتراب القذف. - عصر رأس العضو بقبضة اليد بقوة متوسطة (كما تُعصَرالليمونة) عند اقتراب القذف. - تقوية العضلات المانعة للقذف، و ذلك بتمرين معين: يتم قبض و إرخاء هذه العضلات بصورة متكررة يومياً. بعد فترة، يكتسب الرجل قدرة أعلى علي التحكم فى القذف. كيفية قبض هذه العضلات: هي نفس الطريقة التي يحبس بها الرجل البول أثناء نزوله. - استخدام الكريمات الطبية التي تقلل احتكاك العضو الذكري بالقناة التناسلية عند الزوجة، و خاصة مع تقدم الزوجة في السن حيث تقل الإفرازات الطبيعية الملينة للقناة. مما يزيد الاحتكاك و يؤدي إلى سرعة القذف. يشترط استخدام الكريمات المتخصصة لتفادي حدوث التهابات و تقرحات. تنصح المرأة بالآتي: التدرب علي إرخاء العضلات التي تضيق القناة التناسلية أثناء الممارسة، هي نفس العضلات التي تنقبض لحبس البول أثناء التبول. انقباض هذه العضلات يضيق القبضة حول العضو داخل القناة التناسلية، فيزيد تهيجه، فيقذف. بينما يؤدي إرخاء العضلات إلى تأخر القذف. الجراحة: أما في الحالات المستعصية التى لا تستجيب للعلاج، نلجأ إلى تقليل حساسية رأس العضو بقطع واحد أو أكثر من الأعصاب التى تنقل الأحساس منها. و هذا يؤدى إلي تأخير القذف بفاعلية ، دون تأثير سلبى على القدرة و الرغبة الجنسية، بعكس الأدوية آنفة الذكر و التى يؤدى معظمها إلى قلة الرغبة الجنسية. و تتم الجراحة من جرح صغير على ظهر العضو، و لا يحتاج الرجل إلى البقاء فى المستشفى إلا ساعات معدودة. ومن البدائل المتميزة فى هذا المجال، حقن رأس العضو بمادة طبيعية تزيد من حجمه و تقلل من حساسيته في آن واحد، و بدون فتح جراحى. أخيراً, يمكن فى حالات نادرة زرع دعامة بالعضو الذكرى, بحيث يستمر الانتصاب لأى فترة كانت رغم القذف, و بخاصة فى الحالات المصحوبة بضعف الانتصاب. فسرعة القف ليست هى لب المشكلة, و إنما تكمن المشكلة فى الارتخاء الذى يلى القذف مما يحول بين الرجل و بين إشباع زوجته. الدعامة تكفل استمرار الانتصاب بعد القذف لأى مدة كانت. إلا أن العادة جرت على ألا يتم زرع الدعامة إلا فى حالة ضعف الانتصاب الغير قابل للعلاج حيث أنها تستبدل الميكانيكية الطبيعية للانتصاب بالكامل, فلا ننصح باللجوء إليها إلا للضرورة القصوى.

من اسباب العقم

محاولة للعثور على سبب المشكلة والعلاج من العلاج يمكن تلخيصها على النحو التالي :

1 -- زيادة كمية ونوعية الحيوانات المنوية تعليمات محددة.

أ -- وأعقب طريقة الحياة من خلال التغييرات في العادات.

-- بعيدا عن السجائر.
-- ابتعد عن شرب الكحول بكميات كبيرة.
-- بعيدا عن مصادر الحرارة العالية.
-- عدم ارتداء ملابس داخلية ضيقة.

ب. تغيير البيئة :

-- عدم التعرض للمواد الكيميائية من بعض العاملين في المصانع.
-- إيقاف كافة الأدوية التي تؤثر على الحيوانات المنوية.

2 -- في سبيل تعزيز والعمل على تحسين مصانع إنتاج الحيوانات المنوية :

أ -- العلاج الطبي :

* استخدام العلاج الهرموني في عينات الحيوانات المنوية مختلفة ، Tamoxifene ، الاندروجنيات ، هو محاولة لزيادة كمية من عقار كلوميفين

بروموكريبتين ، GnRH ، Gonadotrophins GnRH وباستثناء نجاح محدود جدا من هذه الأدوية ، Gonadotrophins المناسل قصور الغدد التناسلية ، وكذلك حالة أخرى ، في بعض الحالات أنها تعطي نتائج أفضل. قد Tamoxifene معالجة العمل في بعض الحالات.

* علاجات أخرى :

-- الزنك ، Phosphodiesterose مثبطات ، kallikrein محدودة ، على سبيل المثال يستخدم البنتوكسيفيلين في محاولة لزيادة الحيوانات المنوية على الحركة والاستجابة للعلاج تختلف من شخص إلى شخص وآخر.
-- الجهاز التناسلي من المضادات الحيوية في حالات العدوى المزمنة.
-- العلاجات الحيوية في الجهاز التناسلي من حالات العدوى المزمنة.
-- لم الفيتامينات ، مثل أي من العلاجات الأخرى لا تظهر نتائج مشجعة.

ب -- العلاج الجراحي :

سلوك دوالي الحبل المنوي إصلاح العلمية (دوالي الخصية) ، الدوالي في الخصية والحيوانات المنوية عن ارتفاع معدلات الخصوبة وتحسين نوعية من الناس ، وكثير من الرجال هو مدى نجاح دوالي الحبل المنوي دوالي الحبل المنوي في حد ذاته ليس سببا للتدخل الجراحي لا يزال هناك بعض العمل والقيام به ، وبعض من عملية البحث وجود أي نتائج إيجابية وأخرى لم تجرؤ وكشفت نتائج مشجعة.

3 -- إصلاح الطرق والوصول إلى البويضة والحيوانات المنوية :

-- وقت التشخيص والتدخل الجراحي في وقت مبكر بسبب مرور الوقت كانت النتائج جيدة ازدحام الأجسام المضادة الحيوانات المنوية ويؤثر يحدث لهم لا لإصلاح الحبل المنوي في مفاغرة أسهرية أسهرية.
-- إصلاح انسداد البربخ هو مفاغرة أسهرية بربخية إعاقة بسبب خلقي أو التهابات.
-- واحدا تلو الآخر صناعة واستخدام حويصلات مثل عدم وجود الحبل المنوي في بعض الحالات ، لجمع الحيوانات المنوية.
-- سوف ميسا أو بيسا أو تيسي الخصية الحيوانات المنوية بربخي في عملية لعملية الانسحاب وشرح في وقت لاحق ، مثل البيض.

4 -- علاج ضعف الانتصاب عند سبب العقم :

أ -- العلاج الطبي :

-- البروستاجلاندين ، مثل مع بعض المواد حقنه في القضيب.
-- العلاج في هذه الحالة ، عندما هرمون البرولاكتين مشاكل الانتصاب بروموكريبتين بسبب عينة لخفض مستوى.
-- التيستوستيرون الاندروجنيات في حالات نقص هرمون.
-- ضعف الانتصاب مثل مرض السكري وأمراض الغدة الدرقية ، والعلاج الطبي من الأمراض الناجمة عن الصرع.

ب -- العلاج الجراحي :

* جراحة الأوعية الدموية في القضيب في شرايين مرضى السكري أو الذين يدخنون في حالة حدوث فشل لزيادة كمية تدفق الدم إلى القضيب.
* استعمال أجهزة لتحقيق الانتصاب :
على سبيل المثال -- جهاز فراغ.
-- وضع القضيب في قضيب من البلاستيك.
-- القاذف لتوريد الحيوانات المنوية والمترجمة إلى الأعصاب المسؤولة عن القذف وزيادة وتيرة الكهرباء التي ترغب في الحصول على السائل المنوي استخدامها لإجراءات التلقيح الاصطناعي ، أو الحقن داخل الرحم أو التخصيب في المختبر عملية صب البيض الصغير الحقن.

ج -- العلاج النفسي :

عندما يكون أحد أسباب ضعف الانتصاب.

5 -- معالجة مشاكل القذف :

أ -- في حالات سرعة القذف.
ب -- فضلا عن قضايا تتعلق تصريف الكهرباء التي لا تتسبب في Balqazv.
ج -- قد تسبب أيضا عنوان عكس قضايا القذف ، مثل :

-- حاول أن تغير عملية تفريغ استخدام المخدرات ، وألفا مقلدات وكلاء.
-- إعداد الصناعية من البول بعد حقن الحيوانات المنوية في استخدام المختبرات.
-- القاذف عن مصدر الحيوانات المنوية.
-- عملية جراحية لإصلاح الخلل مرة أخرى إلى صمام تفريغ لمنع

البلعوم

إن أغلب الأطفال الذين يراجعون العيادات الخارجية في المستشفيات أو المراكز الصحية ، وهم يعانون من حرارة مع وعكة صحية ، يقال لهم بأن عندهم ( بلاعيم )..!! ترى .. فما حكاية البلاعيم هذه !؟ وما الذي يعنيه أطباؤنا الأعزاء من هذا المصطلح !؟ وهل صحيح بأنها هي سبب المرض في كل هذه الأعداد الهائلة من الأطفال !!!؟ في الحقيقة : إن التهاب اللوذتين ، أو البلعوم ، عند الأطفال ، هو جزء من مجموعة التهابات تطال الأعضاء التنفسية العلوية ، ابتداء من الأنف إلى الحلق والبلعوم واللوذتين وحتى القصبات الهوائية ..إلخ ونحن عندما نقول : التهاب البلعوم الحاد مثلا ، إنما نعني به التهاب المجاري التنفسية العلوية هذه ، مع تركز الإصابة في منطقة الحلق Throat . وعندما نقول : التهاب اللوذتين الحاد ، فإنما نعني به ما سبق ، مع تركز الإصابة في منطقة اللوذتين الحلقية Faucial Tonsils .. وهكذا… وعلى هذا الأساس نقول : بأن التهاب البلعوم الحاد ، أو التهاب اللوذتين الحاد ، إذا كانا هما المقصودان ، أحدهما ، أو كلاهما ، بمصطلح ( بلاعيم ) ، فهما غير شائعين عند الأطفال تحت السنة الأولى من العمر. والصحيح : أن التهاب البلعوم الحاد ، هو مرض الأطفال في سن المدرسة ، حيث يبلغ قمة حدوثه في عمر 4-7 سنوات ، ويستمر خلال مرحلة الطفولة والشباب ، وهو إن حدث في الطفل فلا علاقة له البتة باللوذتين ، بمعنى : أن وجود اللوذتين أو عدمهما ، لا يؤثر لا على قابلية الطفل للإصابة ، ولا على سير المرض ومضاعفاته .! يحدث التهاب البلعوم الحاد في الأطفال بسببين : الأول : فيروسي ، وهو الغالب ، حيث يشكل نسبة لا تقل عن 80-85% من الحالات . والثاني : جرثومي ، ونسبته لا تزين على 15% من الحالات ، والجرثومة المعنية في الغالب هي المكورات السبحية Group A - beta-hemolytic streptococcus. ومن هنا فإن الصورة السريرية للمرض تختلف بحسب العامل المسبب .. فإذا كان السبب فيروسيا : فغالبا ما تكون بداية المرض تدريجية ، على شكل حرارة ، وتعب عام ، مع فقدان الشهية للطعام ، وغالبا ما يشكو الطفل من ألم في منطقة الحلق . ومن الدلائل على كون المرض فيروسي ، ترافق الإصابة مع أعراض الرشح المعروفة . وإذا فحصنا فم الطفل في هذه المرحلة فإننا نجد احمرارا في الغشاء المخاطي ، مع بعض التقرحات فيه. أما اللوذتان Tonsills فغالبا ما تكبران ، أو تكونان محمرتان ، ومغطاتان بطبقة متسخة من الإفرازات . وأما الغدد اللمفية Lymphnodes فتكبر أحيانا ، وخاصة في منطقة الرقبة ، وتكون مؤلمة بالجس . التهاب البلعوم الفيروسي : مرض بسيط ، وذو شفاء ذاتي ، إذ غالبا ما تزول أعراضه في غضون 24-48 ساعة ، ويندر أن يبقى لأكثر من خمسة أيام ، كما تندر فيه المضاعفات . وأما إذا كان السبب جرثوميا : فالأمر يختلف تماما ، فهو أولا يندر في الأطفال دون عمر السنتين ، كما أنه قد يتظاهر بأعراض غير نموذجية ، مثل : الصداع ، والتقيؤ ، وألم البطن ، فضلا عن الحرارة التي قد تصل إلى 40 درجة مئوية ، وبعد ساعات قليلة من هذه البداية غير المتوقعة ، تبدأ أعراض الحلق بالظهور ، حيث يبدأ الحلق بالتقرح ، ويكون مؤلما ، ومترافقا مع صعوبة البلع وحتى الكلام .! بقي السؤال الأكثر أهمية ، وهو : كيف نعالج هؤلاء الأطفال .!؟ وللإجابة نقول : بما أن أغلب حالات التهاب البلعوم الحاد هي فيروسية ، وذات شفاء ذاتي ، فيجب على الطبيب أن لا يسرف كثيرا في استخدام المضادات الحيوية .!! ولكن ، كيف للطبيب الذي يعمل في المناطق الريفية مثلا ، والذي لا يمتلك إلا سماعته الطبية لتشخيص المرض ، حيث لا زرع جرثومي ، ولا تحليلات مصلية . أقول : كيف للطبيب أن يفرق بين الشكل الفيروسي البسيط ، والذي لا يحتاج إلى علاج ، وبين الشكل الجرثومي الخطير ، الذي إذا لم يعالج بصورة حازمة ، فربما ترك في الطفل مضاعفات خطيرة مثل: روماتزم القلب ، والتهاب الكلى ، وغيرها .!!!؟ وهنا يأتي دور الخبرة والتدريب الناجح ، بعد التوكل على الله ، فكلما كان الطبيب حاذقا ، ومدربا ، ومتأنيا في الفحص ، كلما كان تشخيصه دقيقا. وإذا وضع التشخيص الدقيق ، فالعلاج سهل وبسيط .

تصلب الركابه

تصلب الركابة مرض يتصف بنقص سمع توصيلي مع غشاء طبل سليم نتيجة إصابة المحفظة التيهية وتثبت قاعدة الركابة بالبوئر التصلبية لمحة تاريخية: وصف فالسالفا Valsalva عام 1735 بعض حالات التصاق الركابة ثم بعد مائة عام تقريبا اجرى توينبي Toynbe فحوصه على العظم الصدغي للمرضى الذين توفوا وكان لديهم نقص سمع وتوصل الى نتيجة تقول ان التصاق قاعدة الركابة في النافذة البيضية هو من احد الاسباب الشائعة لحدوث الصمم . وفي عام 1881 جاء فون تروليتش Von Troltsch مستخدما عبارة تصلب الركابة لوصف التصاق الركابة ثم اثبتت بحوث بوليتسر عام 1893 ان تصلب الركابة انما هو مرض يعود الى اصابة بدئية في المحفظة العظمية ثم تلى بوليتسر وبحوثه سيبينمان وبتسولد Siebnman & Bezold واقترحو تبديل التسمية من تصلب الركابة otosclerosis الى الاستحالة الاسفنجية otospongiosis وذلك لان العظم المريض اكثر رقة واقل سماكة من عظم المحفظة التيهية . ثم جاء بعدهم كثيرون مثل روزين وليمبيرت وبورتمان وغيرهم . اما بالنسبة للعلاج الجراحي فقد اجرى Kessel عام 1878 شقا في القسم الخلفي لغشاء الطبل ثم فصل السندان عن الركابة واستأصل قسما من مجرى السمع الظاهر لاجراء كشف جيد للركابة ثم حاول تحريك الركابة يتطبق ضغط على راسها في جميع الاتجاهات وفي عام 1890 كتب Miot مقالة عن 200 مريض اجرى لهم تحريك ركابة وقد تحسن السمع لديهم ثم بعد 62 سنة تقريبا اجرى Rosen نفس العملية وبطرق مختلفة ثم في عام 1892 اجرى Blake استئصال للركابة لتحسين السمع وقال ان نزع الركابة لا يخرب السمع ويحسنه احيانا وفي عام 1900 ادان العالمان Politzer & Sibenmann جميع المحاولات الجراحية المجراة لتحسين السمع وقالوا انها عديمة الفائدة وخطرة وغالبا نتيجة الاختلاطات التي حصلت ان ذاك وفي عام 1952 ومع تطور الصادات اجريت عملية فتح النافذة البيضية من قبل العالم ليمبيرت Lempert حيث قدمت الصادات وقاية جيدة كما استعملت الاضائة الكهربائية والتكبير الذان ساعدا في كشف الركابة بشكل افضل ، وكان من اهم الامور الشق الذي ابتدعه ليمبرت عبر مجرى السمع الظاهر الذي يحافظ على سلامة غشاء الطبل حيث استعمل بعدها هذه الطريقة روزين في عمليات تحريك الركابة . وفي عام 1954 استعمل شامبو المجهر في عمليات تحريك الركابة وتطور استعماله مع العالم هيرمان حيث تم تطوير ازميل ومنحت للاستعمال المجهري ثم اجرى العالم Basek & Fowler تحريك الركابة واستئصال السويقة الامامية وفي النهاية عام 1956 ظهرت فكرة استئصال الركابة وتبديلها من قبل Shea حيث انه اغلق النافذة البيضية بنسيج ضام بعد وضع جبيرة بين النتوء الطويل للسندان وقاعدة الركابة ثم بعد ذلك اجريت عمليات كثيرة اعتمدت على نظرية شيا والتي تتلخص في ان النافذة البيضية يجب ان تسد باحكام ويجب ان تكون العظيمات السمعية سليمة ومتصلة مع بعضها البعض بشكل جيد وذلك اما باستعمال بديل بين السندان والركابة او استعمال السويقة الخلفية للركابة ثم استعمل بدائل مختلفة من سلك معدني بشكل العروة مع شحمة او جيلفوم واستعمل الوريد لسد النافذة البضية ثم استعمل البديل المصنوع من التيفلون والبلاتين مع استعمال نسيج شحمي لسد قاعدة الركابة . ثم اجريت بحوث مختلفة واراء مختلفة حول استئصال كامل قاعدة الركابة او جزء منه او اجراء ثقب في قاعدة الركابة فقط . تشخيص المرض : نقص سمع توصيلي غالبا ثنائي الجانب ( اختبار رينة سلبي اختبار جيلة سلبي ) . مخطط السمع بالنغمة الصافية يبدي فجوة عظمية هوائية وقد يترافق مع نقص حسي عصبي على التواتر 2000 هيرتز او ما يسمى بثلمة كارهارت ويختفي بعد العمل الجراحي ويعتقد ان السبب في وجود هذه الثلمة هو تغير في النقل الحلزوني او بسبب التواتر الطنيني للركابة. ملاحظة : بعض المرضى المصابين بتصلب الركابة يلاحظون تحسن السمع في الضجيج وهذا ما يسمى بظاهرة خطل السمع لويلسي paracusis Willisy وتفسر هذه الظاهرة ان الانسان الطبيعي في حالة وجوده في ضجيج يرفع شدة صوته مما يساعد مريض تصلب الركابة بسماعه . اما التفسير الاخر فيقترح ان الضجيج المجاور لمريض لديه تصلب ركابة يؤدي الى اصطدام الامواج الصوتية بجمجمة المريض مما يؤدي الى تخلخل بسيط في العظم على مستوى الرباط الدائري حول قاعدة الركابة مما يساعد في حركة الركابة بشكل افضل . ويجب الملاحظة ان خطل السمع لا يحصل الا في الاصابة المزدوجة والمتناظرة أي نسبة نقص السمع في الاذنتين متساوي . ان تميز الكلام جيد عند اصابة النافذة البيضية فقط وينذر بنتائج جيدة بعد العمل الجراحي . المعاوقة السمعية tympanometry تكون طبيعية وقد تبدي نقص في السعة مخطط As اقل او تساوي 3 وحدات ( في الحالة الطبيعية السعة من 4 الى 10 وحدات والسعة تعبر عن مرونة حركة غشاء الطبل ) منعكس الركابة acoustic reflex : غائب ولكن يمكن مشاهدة منعكس ركابة سلبي on-of ويعتقد ان السبب هنا هو عدم تثبت قاعدة الركابة التام في قسمها الخلفي مما يسمح بالحركة الجزئية ونتيجة لتقلص عضلة المطرقة التي تعاكس عضلة الركابة يحصل هذا المنعكس السلبي الطنين الاذني غالبا ما يكون منخفض التواتر شبيه بصوت غليان الماء او الشلال تكون نسبته حوالي 75% الاعراض الدهليزية من حس عدم ثبات ودوار وغيره عند 25-30% من المرضى تنظير الاذن : غشاء الطبل : طبيعي وقد يكون مترقق نتيجة ضمور الطبقة الليفية ( علامة ليمبيرت ) وقد يظهر خلفه لون احمر زهري ( علامة شوارتز Schwartz) نتيجة وجود بوئرة فعالة نشطة تؤدي الى احتقان الاوعية وزيادة التوعية في الطبقة حول السمحاق periosteal في الخرشوم وان نسبة وجود هذه العلامة 10% . مجرى السمع الظاهر عادة طبيعي الا انه يمكن ان يلاحظ توسع المجرى ( علامة تيلو Tillo ) ونقص افراز الصملاخ او غيابه ( علامة توينبي-بينغ ) وترقق البشرة في مجرى السمع الظاهر خاصة في القسم العظمي مع قابليتها للرض السريع ( علامة خيلوف ) ونقص حس اللمس في المجرى ( علامة فريشيلس Freshels ) كما يمكن احيانا ملاحظة وجود اعران عظمية ( علامة توينبي ) ويمكن ملاحظة جفاف الجلد نتيجة نقص التعرق ( علامة هامرشلاغ) الفحص الشعاعي : يبدي تهوية جيدة للعظم الصدغي وان التصوير الطبقي المحوري يظهر تسمك في القسم الامامي لقاعدة الركابة ونقص كثافة حوالي 1800 هاوسفلد وهو مستطب فقط في الحالات الناكسة والمترافقة مع نقص سمع حسي عصبي شديد ملاحظة : احدى المقالات الطبية ذكرت انها قد اجرت تصوير بالمرنان MRI كان قد اجري له في السابق عملية تصنيع ركابة مع وضع بديل من سلك معدني مع شحمة ولم يصب المريض باي اذى . الفحوص المخبرية : قد تبدي نقص في الكلس والفوسفور. وقد يلاحظ نقص في نشاط الكولين استيراز في المصورة ( البلاسما ) وارتفاع في ACTH وقد ترتفع الفوسفاتاز القلوية عند وجود بؤرة فعالة الالية الامراضية والعامل المسبب: العامل المسبب غير معروف بالتحديد الا انه يوجد عدة اقتراحات ونظريات وسوف نذكرها . في السابق اقترحت النظرية الالتهابية والورمية ولكن في يومنا هذا لم تجد التفسير الواضح واصبحت من التاريخ القديم اما بالنسبة للنظريات التي اقترحت بعدها فهي نظرية التاثير الصوتي في المجالات المختلفة وتتلخص هذه النظرية ان التاثير الصوتي المتناغم على المحفظة التيهة العظمية يؤدي الى تحريك بسيط غير متناسق ضمن جزيئات عظم هذه المحفظة وان هذا يؤدي الى زيادة التدفق الدموي مع توسع القنيات ضمن العظم مما يؤدي الى تشكل بؤرة طرية أي بما معناه تشكل بؤرة مرضية . أي ان تصلب الركابة انما هو مرض تلوث البيئة الصوتي بالضجيج . وان هؤلاء العلماء اثبتو نظريتهم في عام 1944 حيث اجرو تاثير صوتي بشدات عالية على الاذن وفحصوا الاذن بعدها فلاحظو ان الصوت المرتفع لا يصيب فقط الخلايا العصبية بعضو كورتي والعقد الدهليزية انما يحصل تغيرات في المحفظة التيهية العظمية مشابهة لما يحصل في تصلب الركابة . وبعض الباحثين الاخرين عرضوا المحفظة التيهية لامواج فوق صوتية ولاحظوا ايضا تبدلات شبيهة بتصلب الركابة . وتوصلو الى نتيجة ان الناس الذين لديهم استعداد وراثي وحساسية اعلى لتاثير الاهتزازات فوق الصوتية هم الذين يصابون بتصلب الركابة . في الاونة الاخيرة كثيرا ماعزا العلماء ان تصلب الركابة له علاقة بالغدد الصم ، أي النظرية الغدية endocrinicus . فقد لاحظوا ان الخلل في الغدد الصم من الدرق وجارات الدرق والنخامى والغدد التناسلية يؤثر على تصلب الركابة وتطور المرض فقد لوحظ عند المرضى تغيرات في كلس الدم والفوسفور والكوليسترين ومواد اخرى نتيجة الخلل في الوظيفة الهرمونية . وان هذه النظرية لم يتم اثباتها بالتجارب الا انه يجب ان لا ننسى تاثير الهرمونات التناسلية على المرض حيث ان النساء تزداد الاصابة لديهم اثناء الحمل وهذا مثبت سريريا وان معدل اصابة النساء اكثر من الذكور كما ان الاصابة لديهم تتفاقم اثناء البلوغ والدورة الشهرية والحمل والارضاع . ويوجد نظرية اخرى تقترح ان العامل المسبب هو انما هو نتيجة خلل في الجملة العصبية الانباتية يؤدي الى خلل غدي ومن المعروف ان العامل النفسي والعواطف السلبية تؤثر سلبيا على نقص السمع في مرضى تصلب الركابة وقد لاحظو ان استعمال الادوية التي تحرض او تنشط قشر الدماغ مثل الكافيئين والفينامين تؤثر ايجابيا على السمع عند مرضى تصلب الركابة برائيهم الخاص . كما انه بعض الباحثين لاحظو عند بعض المرضى المصابين بتصلب الركابة ثنائي الجانب تحسن في السمع على الاذن الغير خاضعة للعمل الجراحي بعد اجراء العمل الجراحي على الاذن الاخرى وقد عزوا هذا التحسن انه نتيجة كبح او اخماد المنطقة السمعية في قشر الدماغ قبل العمل الجراحي ويحصل التحسن بعده نيجة التاثير الصوتي على هذه المنطقة وتنبيهها من جديد. أي ما يشابه كسل الشبكية في امراض العين . بعض الباحثين الاخرين اقترحوا نظرية التغذية للاذن trophicus فبرائيهم ان الاصابة لا تشمل فقط المحفظة التيهية انما الاذن باكملها وعزوا هذا لخلل في تغذية الاذن فقد لاحظو عند مرضى تصلب الركابة بالفعل ضمور atrophia جلد مجرى السمع الظاهر وقابليته للرض السريع وضمور الطبقة المرنة من غشاء الطبل وكما لاحظو ايضا نقص افراز الصملاخ والتعرق عند مرضى تصلب الركابة وهذا مما دعى بعض الباحثين تسمية المرض بالحثل الاذني otodystrophia باحثين اخرين يعتقدون ان تصلب الركابة انما هو مرض وراثي وبالواقع لوحظت الاصابة عند مرضى اقربائهم مصابين بهذا المرض وكما ربط الباحثين هذه النظرية الوراثية مع المرضى الذين لديهم تصلب ركابة وصلبة زرقاء ( علامة فادير غوف ) وترقق عظام osteoporsis كتظاهرة لاصابة او الخلل في النسيج المتوسط او المزنشيم mesenchyma . بعض الباحثين اقترحوا النظرية المناعية ولاحظو ان تصلب الركابة انما هو عملية مناعية ضد الكولاجين نتيجة تحول المورثة الكولاجينية 1A1 وقد وجدو Anti-antibody type 2 colagen والبعض الاخر اقترح ان تصلب الركابة انما هو ناتج عن اصابة فيروسية فقد لاحظو وجود RNA فيروس الحصبة بنسبة 83% في قاعدة الركابة واقترح كالدويل وباست ان الفتحة الامامية (امام القسم الامامي لقاعدة الركابة ) Fissula Anta Fenestrum تقع في مكان يميل لعدم الثبات يشكل في مرحلة البلوغ غضروف وعظم جديدين يمكن ان يكون البدء في تشكل التحول الاسفنجي. وفي النهاية يجب القول انه لا يوجد أي نظرية من هذه النظريات تستطيع تحديد العامل المسبب بشكل تام . الالية الامراضية : ان تصلب الركابة غالبا ما يصيب الطبقات الثلاث للمحفظة التيهية الداخلية endeostal والمتوسطة endochonddrial والخارجية periostial ولكن الاصابة غالبا ما تبدأ من الطبقة المتوسطة endochonddrial خاصة في المناطق التي تحوي بقايا غضروفية جنينية حيث يتشكل بؤرة مرضية محددة مع تشكل عظم اسفنجي غني بالاوعية ونقي العظم نتيجة وجود ماصات العظم osteoclast التي تحطم العظم القاسي وتؤدي الى امتصاص الكلس منه وان التبارزات حول الاوعية من هذا العظم الاسفنجي الجديد تشكل ما يشبه بالغشاء الازرق الذي يسمى بالغلاف الازرق ل Maasse ثم بعد تشكل العظم الاسفنجي الجديد يحصل له امتصاص وتشكل عظم قاسي بواسطة بانيات العظم ostaoblast أي يتحول الى عظم اسطواني صم وقاسي . لذا في البوئر التصلبية يمكن تحديد بؤرة نشطة ( غير ناضجة ) عندما يكون تشكل العظم الاسفنجي الجديد اعظمي وبؤرة غير نشطة وفعالة ( ناضجة ) عندما يكون تشكل العظم الاسفنجي الجديد اقل ما يمكن ويغلب العظم القاسي . وان هذه العملية تتكر الى ان تمتد الاصابة الى الرباط الحلقي حول قاعدة الركابة ثم تثبتها . وحدوث نقص السمع التوصيلي غالبا ما تنتشر البوئر التصلبية في المحفظة التيهية نحو الطبقة الخارجية periostial اكثر من انتشارها الى الطبقة الداخلية endeostal التي تجاور اجواف التيه ويمكن ان نلخص ماورد في الاعلى بما يلي : البوئرة التصلبية تظهر بان واحد امتصاص عظمي واعادة نمو عظمي وتحوي ماصات (كاسرات ) العظم osteoclast وبانيات العظم osteoblast . وان كل بقعة تصلبية تملك صفاتها وسلوكها الخاص . البعض يمكن ان يكون نشيط ويؤدي لنقص سمع بسرعة والاخر نشيط ثم خامد لفترة . وان بؤرة التحول الاسفنجي او التصلب تفتقر الى الجزر الغضروفية المتكلسة والتي تميز العظم الغضروفي الداخلي للمحفظة التيهية التي تنشأ منه جنينيا . العظم المريض الحديث يختلف من بناء اسفنجي رخو من القشور العظمية المتوضعة بشكل غير منتظم ومفصولة عن بعضها البعض بفراغات وعائية تحتوي على كثير من خلايا ناسجة وصانعات العظم وقليل من كاسرات العظم في البؤئر غير الناضجة والفعالة ( أي النشطة ) الى بناء سميك من العظم الناضج وغير الفعال مع قليل من الخلايا وتضيق المسافات الوعائية وقليل من الاوعية الدموية الصغيرة . اماكن توضع البؤر التصلبية : 90% من الحالات البؤر التصلبية تتوضع بين الحلزون والدهليز عند النافذة البيضية ( الدهليزية ) الى الامام من قاعدة الركابة ، وبشكل اقل يمكن ان تتوضع في حافة النافذة المدورة بنسبة 30% وقد تؤدي الى تسكيرها بشكل تام ، كما يمكن ان تتوضع البؤر التصلبية في الحلزون وخاصة اللفة القاعدية ومجرى السمع الباطن . وان البؤر التصلبية غالبا مزدوجة ومتناظرة من حيث مكان التوضع. العرق ونسبة الاصابة : يصاب بهذا المرض الانسان فقط والعرق الابيض اكثر من غيره ويكون اقل في اسيا وافريقيا . وتتواجد الاصابة عند 8-10% من العرق الابيض لكنها لا تتظاهر سريريا الا عند 12% منهم ، وتكون الاصابة مزدوجة بنسبة 75-85% ، وعائلية بنسبة 60% من الحالات ، وتكون نسبة حدوث الاصابة عند الاطفال عند اصابة احد الوالدين هي 20%. نسبة الحدوث وزيادة الاصابة عند الحامل هي 25% ويصاب النساء اكثر من الذكور بمرتين تقريبا . داء بادجيت وتثبت الركابة : تشريحيا مرضيا شبيه بتصلب الركابة والعلامات التفريقية الهامة هي ما يلي : - داء بادجيت اصابة منتشرة بينما تصلب الركابة اصابة موضعية - تصلب الركابة يصيب الطبقات الثلاث للمحفظة التيهية بينما داء بادجيت يصيب فقط الطبقة الخارجية pereost - نادرا مايصيب العظيمات السمعية وقاعدة الركابة - تثبت الركابة في داء بادجيت يعود الى تضيق في حفرة النافذة البيضية يؤدي الى حدوث انضغاط سويقتي الركابة وليس نتيجة اصابة قاعدة الركابة تشكل العظام غير التام osteogenesis imperfecta : اصابة معممة تترافق بخلل في ترميم العظام والذي يسبب امتصاص العظم وهو مرض وراثي قاهر autosomal dominant ويتصف بكسور متعددة وان 40-60% من هؤلاء المرضى لديهم صلبة زرقاء ( نتيجة ظهور الغشاء الوعائي عبر الصلبة اللينة ) وتصلب ركابة وتشكل اورام دموية haematoma عند التعرض لرض بسيط النظريات المقترحة لحدوث نقص سمع حسي عصبي مترافق مع تصلب ركابة : النظرية السمية نتيجة تاثير الانزيمات الحالة للعظم في البؤرة التصلبية حيث لوحظ وجدها في اللمف المحيط وليس فقط في البؤرة التصلبية حسب معطيات Causse 1974 وكما لوحظ ايضا عند مرضى تصلب الركابة زيادة في البوتاسيوم والفوسفات والبروتينات ضمن اللمف المحيط . النظرية الوعائية حيث يحصل خلل في الدوران الدموي ضمن الرباط اللولبي نتيجة تشكل مجازات وريدية التي تؤدي الى نقص دخول الاوكسيجين الى الخلايا الحسية مما يؤدي ايضا الى انخفاض النشاط البيولوجي الكهربي ثم بالتالي اصابة الخلايا المشعرة النظرية الميكانيكية وتتجلى بخلل ميكانيكي لنقل الامواج الصوتية ضمن الحلزون . فقد لوحظ تغير في طول وتوتر الغشاء القاعدي في مستوى وجود البؤر عند الرباط اللولبي من 0,85 ( في الحالة الطبيعية ) الى 0,78 MKM وان هذا يؤثر على سعة الموجة الصوتية وان وجود بؤر تصلبية في الطبقة الداخلية للمحفظة التيهية يؤثر ايضا على نقل الاهتزازات وفي النهاية يجب ان لا ننسى ان البؤر التصلبية يمكن ان تتوضع في مجرى السمع الباطن وتضغط على العصب السمعي مسببة ضمور في الالياف العصبية له . العلاج : جراحي : في السابق اجري ما يسمى بعملية تحريك الركابة الا ان هذه الطريقة لم تفي بالغرض بالرغم من تحسن السمع بعد العمل الجراحي فبعد برهة بسيطة من الزمن عاد نقص السمع من جديد بسبب تشكل البوئر التصلبية لذا اقترح العلماء بعدها عملية تصنيع الركابة stapedoplasty ويهدف العمل الجراحي الى استئصال كلي او جزئي للركابة مع وضع بديل صنعي ما بين النتوء الطويل للسندان وقاعدة الركابة . ويوجد علاج دوائي وهو استعمال فلورايد الصوديوم Sodium Fluoride الذي يحث على اعادة تكلس العظام وانقاص فعالية البؤر التصلبية الفعاية والغير ناضجة حيث لوحظ ان استعمال فلورايد الصوديوم يوقف نقص السمع . ويمكن استعمال فلوريد الصوديوم عند وجود بؤرة فعالة مثل علامة شوارتز وغيره ثم اجراء العمل الجراحي . ولكن عند استعمال الفلور يجب الانتباه واخذ الحذر لما يلي : التحسس نحو الدواء الذي يتظاهر بحكة جلدية واندفاعات اضطرابات نظم القلب التي يمكن ان تزداد اثناء تناول الدواء . ويعود النظم القلبي الى الطبيعي بعد ايقاف الدواء الاضطرابات الهضمية والتي تقل عند مشاركة الفلورايد مع كربونات الكالسيوم التهاب الحويضة والكلية المزمن مع احتباس النتروجين حيث يمكن ان يحدث نقصا في طرح الفلور عن طريق الكلية مما يؤدي الى تراكمه في الدم ووصوله الى المستوى السمي . الجرعة تتراوح من 50 ملغ / يوم الى 75 ملغ/يوم ويمكن اعطاء العلاج لمدة سنتين . مضادات استطباب العمل الجراحي conraindications : اصابة او التهاب في مجرى السمع الظاهر او الاذن الوسطى عدوى او انتان في الطرق التنفسية العلوية انثقاب غشاء الطبل مهما كان حجمه يجب علاجه اولا بعملية ترقيع ثم انتظار شهرين واجراء تصنيع الركابة بعدها داء منير حيث ان الكئيس saccule المتوسع والمتمدد قد يتوضع مباشرة تحت قاعدة الركابة وعند ثقبها قد يحصل نقص سمع حسي عصبي المرضى الذين لديهم اذن واحدة تسمع فقط أي الاخرى اذن ميتة المرضى الذين لديهم نقص شديد في تميز الكلام المرضى الذين لديهم بؤرة فعالة نشطة والذي يتظاهر بعلامة شوارتز والاصابة في عمر مبكر مع تدني السمع بسرعة هؤلاء المرضى يجب علاجهم بفلورايد الصوديوم لسنتين ثم اجراء الجراحة المرضى الذين لديهم سوء في وظيفة نفير اوستاش ومثبت بالمعاوقة السمعية المرضى الذين لديهم عرن عظمي يعيق العمل الجراحي حيث يجرى استئصال العرن العظمي ويوجل تصنيع الركابة لمرحلة لاحقة المرضى الذين لديهم مهن خاصة مثل الغواصين والطيارين ولاعبي الجمباز وغيرهم فالبرغم ان الدوار لا يحصل بشكل كبير بعد العمل الجراحي ولكن يجب تبيههم. ولقد اقترح بعض الجراحين استعمال بديل من سلك قصير وشحمة كبيرة عند هؤلاء المرضى يجب ان لا يجرى العمل الجراحي عند الاطفال وفي حال وجود اصابة مزدوجة فينصح باستعمال المعينات السمعية حتى يكبر الطفل ثم اجراء العمل الجراحي . خشية من حدوث اصابة حسية عصبية . استطباب العمل الجراحي واختيار المريض لتلافي الاختلاطات: وجود فجوة عظمية هوائية لاتقل عن 25 ديسيبيل نقص سمع مزدوج ويجرى العمل الجراحي على الاذن الاسوء ( التي تملك فجوة عظمية هوائية اكبر ) مع مراعاة اجراء اختبار تميز الكلام حيث يجرى العمل الجراحي على الاذن التي تميز الكلام بشكل اسوء خشية من حدوث نقص سمع حسي عصبي بعد العمل الجراحي وعند نجاح العمل الجراحي الاول يجرى العمل الجراحي على الاذن الاخرى بعد سنة عدم وجود علامة شوارتز او ما يدل على وجود بؤرة فعالة نشطة غير ناضجة عمر المريض يزيد عن 18-20 سنة أي ان النمو العظمي اكتمل لديه وجود نقص سمع توصيلي مع سلبية اختبار رينة لتواترين مختلفين من تواترات الكلام على الاقل مراحل العمل الجراحي وانواعه : تخدير اما موضعي او عام ويفضل الموضعي لمعرفة تحسن السمع اثناء العمل الجراحي ولمعرفة ان حصل دوار او لقوة ( شلل العصب الوجهي ) اثناء الجراحة اجراء شق روزين او ليمبرت ضمن مجرى السمع الظاهر يبعد عن الحوية الطبلية لمسافة 5 -7 ملم من الساعة 6-12 تقريبا . تسليخ الشريحة ورفعها للامام مع القسم الخلفي من غشاء الطبل ابعاد عصب حبل الطبل . ملاحظة في بعض الحالات النادرة قد يضطر الجراح الى قطع عصب حبل الطبل chorda tempany اذا اعاقت الرؤية حفر مجرى السمع الظاهر في قسمه الخلفي العلوي الى الخلف حتى يظهر الناتىء الهرمي والى الاعلى حتى يظهر العصب الوجهي قطع وتر عضلة الركابة . ملاحظة بعض الجراحين يحافظو على الوتر وخاصة عند استعمال الليزر فصل السندان عن الركابة استئصال الركابة عدا قاعدتها اجراء ثقب في قاعدة الركابة . ملاحظة بعض الجراحين يستأصلوا الجزء الخلفي من قاعدة الركابة وبعضهم يستأصلوا كامل القاعدة ويضعوا طعم في النافذة البيضة من وريد وضع البديل بين السندان والنافذة البيضية اما من سلك وشحمة او بديل من تيفلون او هيدركسو ابيتايت (سيراميك) او من معادن غير قابلة للرفض من الجسم . ملاحظة عند استخدام التخدير العام بعد وضع البديل للتاكد انه في المكان المناسب يجب اجراء ما يسمى بمنعكس النافذة المدورة ويتم بوضع نقطة سيروم او دم في النافذة المدورة ثم يحرك السندان بشكل بسيط فيلاحظ اهتزاز نقطة السيروم اوالدم اذا كان توضع البديل جيد ام اذا لم تتحرك قطرة السيروم فهذا دليل على ان البديل لا يصل الى المف المحيط بشكل مناسب ويجب عدم اجراء هذا الاختبار بعنف حتى لا يحصل اذى للاذن الباطنة . من هنا نجد افضلية التخدير الموضعي حيث يمكننا مراقبة تحسن سمع المريض وهو مستلق على طاولة العمليات بسماعه الصوت المهموس دون الحاجة لاجراء منعكس النافذة المدورة . وضع قطع شحمية صغيرة حول البديل عند قاعدة الركابة . ملاحظة بعض الجراحين لا يضعوا شيء حول البديل رد الشريحة لمكانها ووضع قطعة جيلفوم فوق الشريحة في مجرى السمع الظاهر . ملاحظة بعض الجراحين لا يستعملوا بديل انما يستأصلوا السويقة الامامية فقط للركابة ويستعملوا السويقة الخلفية الملتصقة مع السندان بدل البديل وهذا ما يسمى باستئصال الركابة الجزئي . وبعض الجراحين ايضا بعد وضع البديل يضعوا قطعة شحم بين النتوء الطويل للسندان ورباط عضلة الركابة المقطوع سابقا . الاختلاطات التي تصادف اثناء العمل الجراحي : تمزق الشريحة وانثقاب غشاء الطبل: نتيجة التسليخ الراض ويمكن اصلاح هذا الاختلاط اما بقطعة شحم مهروسة او بوضع طعم من سمحاق الغضروف المستاصل من الوتدة tragus انخلاع العظيمات السمعية خاصة السندان : غالبا يحصل نتيجة الرض الجراحي وخاصة عند حفر المجرى ويوجد نوعان من الانخلاع اما ان يحصل تمزق في المفصل السنداي المطرقي مع عدم اصابة المحفظة للمفصل حيث تصبح حركة السندان كبيرة وهنا يمكن رد المفصل لمكانه ومتابعة العمل الجراحي والنتائج غالبا مرضية . او ان يحصل تمزق في المحفظة وهنا يجب استئصال السندان ووضع البديل بين المطرقة والركابة . كسر النتوء الطويل للسندان: يحصل اثناء تركيب البديل وعصه بشكل كبير نتيجة قلة الخبرة . اذا حصل الكسر في قمة النتوء الطويل للسندان فهنا يمكن استعمال بديل روبينسون بشكل السلة اما اذا كان الكسر بعيد فيجب وضع البديل بين المطرقة والركابة . ملاحظة. بعض الجراحين وضعوا البديل على عصب حبل الطبل وحصلوا على نتائج مرضية برايهم. سيلان السائل الدماغي الشوكي عبر النافذة البيضة للاذن الوسطى : يحصل هذا الاختلاط بشكل نادر جدا نسبة حدوثه تقريبا 1\2 % وغالبا ما يترافق مع تثبت الركابة الخلقي . فعند ثقب قاعدة الركابة يلاحظ سيلان السائل الدماغي الشوكي بقوة وغزارة نحو الاذن الوسطى وعادة يحصل نتيجة تشوه او توسع في القناة المائية الحلزونية cochlear aqueductus الذي يمر عبرها السائل الدماغي الشوكي للاذن الباطنة حيث يدخل المنحدر الطبلي الى قمة الحلزون helctrema ثم الى المنحدر الدهليزي ثم الدهليز ليصل النافذة البيضية . او قد يكون نتيجة الاتصال المباشر بين مجرى السمع الباطن والدهليز . عند حدوث هذا الاختلاط يجب رفع راس المريض مع وضع طعم شحمي وانهاء العمل الجراحي وغالبا ما يلاحظ هذا التشوه عند المرضى الذين لديهم تثبت ركابة خلقي النزف : خاصة اذا ما وجد الشريان الركابي الشاذ او قد يحصل النزف من الشريحة نتيجة التسليخ الخاطىء لها وتهتكها او قد يكون من مخاطية الاذن الوسطى وهنا يمكن السيطرة على النزف بوضع قطنة مبللة بالادرينالين. اما اذا حصل نزف بسيط بعد استئصال قاعدة الركابة فيمكن تركه ومتابعة العمل الجراحي ووضع البديل حيث ان الخثرة لا تعيق حركة البديل الدوار : يحصل عادة اما نتيجة التاثير الحروري او نتيجة تشكل بركة من المخدر الموضعي وعند ثقب قاعدة الركابة يدخل المخدر ويؤدي الى دوار او نتيجة مص اللمف المحيط بعد ثقب قاعدة الركابة الذي يؤدي الى توضع القريبة بشكل علوي وتلامسها مع البديل او قد يكون نتيجة لتطاول البديل او نتيجة سقوط قطعة من قاعدة الركابة لذا يجب الحذر الشديد في هذه المرحلة ، وفي حال تم مص اللمف فيمكن وصع عدة قطرات من مصل دم المريض في النافذة البيضية . وعند سقوط قطعة من الركابة فيجب تركها لان المحاولة في استئصالها ستؤدي الى نقص حسي عصبي . وعند تطاول البديل فيجب سحبه ووضع بديل بالقياس المناسب . وعند اجراء التخدير الموضعي يجب ان لا يدخل الى جوف الطبل خشية من الدوار غؤور قاعدة الركابة ضمن اللمف المحيط في النافذة البيضية: غالبا مايحصل هذا الاختلاط نتيجة وجود ركابة متحركة او عدم تثبت الركابة بشكل تام . فعند حدوث هذا الاختلاط يجب ترك القاعدة مكانها ووضع بديل من سلك وجيلفوم او شحمة ويلاحظ بعدها دوار لفترة اسابيع مع حس عدم ثبات لاشهر سقوط قطعة عظمية صغيرة او جزء صغير من قاعدة الركابة ضمن اللمف المحيط : اذا ما حصل مثل هذا الاختلاط فيجب الحذر لان محاولة اخراج هذه القطعة قد يؤدي الى اذية سمعية ونقص سمع حسي عصبي ودوار لذا يجب وضع قطرة دم حيث تصبح علقة وتتثبت عليها القطعة العظمية ثم يتم سحبها . اصابة العصب الوجهي : خاصة اذا ما كان العصب متدلي فوق قاعدة الركابة او متضاعف في حالات نادرة من التشوهات . وان وجود عصب وجهي مكشوف أي غير مغطى بقناة فالوب العظمية ليس بالنادر فان نسبة وجود عصب مكشوف تتراوح من 20-50% وغالبا المنطقة المكشوفة تكون فوق قاعدة الركابة في القسم السفلي من القناة أي غير مرئية بشكل واضح اثناء الجراحة واستعمال المص في تللك المنطقة قد يؤدي الى وذمة للعصب الوجهي وبالتالي شلله . احيانا قد يحصل الشلل بعد العمل الجراحي بفترة وذلك نتيجة احتكاك البديل بقناة العصب وتوذمه لذا اثناء الجراحة يجب عدم رض العصب الوجهي نهائيا وعدم وضع البديل ملامسا لقناة العصب . بعض الباحثين راقبوا وجود اصابة عصب وجهي نتيجة لتمطط عصب حبل الطبل اثناء ابعاده ولكنها حالات نادرة جدا الاختلاطات بعد العمل الجراحي : التهاب اذن وسطى حاد : غالبا يحصل نتيجة انتان او سوء في تعقيم الادوات التهاب التيه : وهو اختلاط مهدد للحياة نتيجة انتقال الانتان الى الاذن الباطنة غالبا عبر النافذة البيضية ، ولوحظ ان هذا الاختلاط يحصل اكثر عند استعمال بديل من البولياتيلين من البديل المؤلف من سلك وشحمة . لذا لتلافي هذا الاختلاط يجب فحص الطرق التنفسية العلوية قبل اجراء العمل الجراحي واعطاء الصادات وقائيا التهاب السحايا : غالبا يلي اويكون نتيجة التهاب التيه القيحي الدوار : غالبا يحصل نتيجة لرض التيه او فقد في اللمف المحيط او نتيجة تطاول البديل او نتيجة تشكل ناسور او انغماس قاعدة الركابة ضمن النافذة البيضية ملاحظة : قد يحصل بعد عملية تصنيع الركابة دوار وضعة سليم يكون نتيجة تحرر الرمال السمعية بسبب رض القريبة وهذا الدوار غالبا ما يعالج تلقائيا . لكن اذا حصل دوار بعد عملية ركابة مع ايجابية اختبار الناسور Fistula test ( دوار عند تطبق ضغط ايجابي في مجرى السمع الظاهر ) اوظاهرة توليو Tullio's phenomen ( دوار عند التعرض لاصوات عالية ) فغالبا الدوار يكون نتيجة تطاول البديل وملامسته الكئيس saccule ويحتاج لاعادة العمل الجراحي ووضع بديل اقصر . ناسور اللمف المحيط : نسبة حدوث الناسور 2-4 % يمكن ان يحصل بعد عدة ايام من العمل الجراحي حتى اشهر ويتظاهر بنقص سمع مفاجىء ومتموج مع طنين يشبه الهدير وحس عدم ثبات وشعور امتلاء وثقل في الاذن وعلاجه باستئصال البديل ووضع بديل اخر مؤلف من سلك وشحمة او وضع طعم من وريد على قاعدة الركابة ثم وضع بديل اخر. ملاحظة. الناسور يؤدي الى نقص سمع حسي عصبي اذا ترك دون علاج وان العلاج المبكر يعطي نتائج افضل شلل العصب الوجهي : العصب الوجهي فوق قاعدة الركابة قد يكون مكشوف عند 10-20 % من الناس لذا قد يحصل رض مباشر على العصب ويؤدي الى شلله مباشرة اثناء العمل الجراحي او قد يكون نتيجة استعمال المخدر الموضعي . اما اذا حصل الشلل بعد عدة ايام فغالبا المسبب يكون نتيجة وذمة العصب بسبب احتكاك البديل به تموج السمع : يمكن ان يحصل نتيجة ناسور او نتيجة قصر في البديل وانزياحه من مكانه او نتيجة عدم تثبته الجيد على النتوء الطويل للسندان . وفي هذه الحالة يفضل اجراء فتح اذن وسطى استقصائي مع وضع البديل بشكل مناسب خلل في حس الذوق وجفاف الفم : غالبا نتيجة قطع اوتمطط عصب حبل الطبل اثناء الجراحة وان هذه الاعراض غالبا ما تتحسن خلال عدة اشهر . ملاحظة: بعض الباحثين يفضلو قطع عصب حبل الطبل عن تمططه وشده . ملاحظة: بعض المرضى يلاحظون شعور بطعم معدني في الفم بعد العمل الجراحي ولكنه غالبا ما يزول خلال اسابيع معدودة تشكل انثقاب في غشاء الطبل : يحصل نتيجة رض لغشاء الطبل اثناء رفع الشريحة . ويمكن ترميم الاننثقاب عبر مجرى السمع الظاهر بتنظير حواف الانثقاب ووضع طعم اما شحمي او من سمحاق غضروفي اذا كان الانثقاب صغير اما اذا كان واسع فتجرى عملية ترقيع غشاء طبل تموت النتوء الطويل للسندان : من المعروف ان تروية النتوء الطويل للسندان سيئة وضعيفة جدا لذا يحصل تموت النتوء الطويل للسندان غالبا نتيجة رض اثناء العمل الجراحي او نتيجة عص البديل بشكل غير محكم مما يؤدي الى الاحتكاك والتموت او نتيجة العص الزائد للبديل على السندان مما يؤدي الى انقطاع التروية عنه وتموته بعد العمل الجراحي . لاصلاح هذا الاختلاط يمكن وضع بديل مؤلف من سلك وشحمة بين عنق المطرقة وقاعدة الركابة او وضع بديل روبينسون بشكل السلة ما بين قاعدة الركابة وبقايا النتوء الطويل للسندان . تشكل حبيبة ترميمية تعويضية reperative granuloma : نسبة حدوثها حوالي 2% من المرضى المجرى لهم عملية تصنيع ركابة وغالبا ما تحصل في الاسبوع الاول او الثاني بعد العمل الجراحي . ملاحظة يجب الشك بالحبيبة الترميمية اذا ما حصل نقص سمع حسي عصبي بعد تحسن بالسمع بعد العمل الجراحي وان الغرانولوما الترميمية في البداية تترافق مع التهاب تيه مصلي ثم فيما بعد يحصل التهاب تيه مصلي ليفي يؤدي الى نقص سمع حسي عصبي دائم نقص السمع الحسي العصبي المتاخر : غالبا يحصل نتيجة تغير الضغط الجوي اونتيجة انزياح البديل من مكانه وهبوطه ضمن النافذة البيضية . ويمكن ان يحصل بعدة عدة شهور من العمل الجراحي او كنتيجة لاعادة العمل الجراحي . ويجب ان لا ننسى انه في بعض حالات عملية تصنيع الركابة قد تؤدي لسوء في تميز الكلام ويجب الانتباه الى تخطيط السمع قبل العمل الجراحي وبعده فاذا كان المخطط السمعي قبل العمل الجراحي بشكل منحدر نازل فان سوء تميز الكلام ليس بسبب العمل الجراحي اما اذا لوحظ تحول تخطيط السمع من مسطح الى منحدر ونازل فالسبب في سوء تميز الكلام هو العمل الجراحي ويجب ان لا يجرى على الاذن الاخرى ومن هنا نجد ضرورة الانتظار لسنة قبل اجراء العمل الجراحي على الاذن الاخرى . التليف والالتصاقات بعد العمل الجراحي : ان التليف غالبا ما يحصل بين النتوء الطويل للسندان والخرشوم وبين بقايا قاعدة الركابة والسندان وهو احد اسباب عدم تسكير الفجوة الهوائية العظمية بشكل تام . ولتجنب حدوث هذا الاختلاط يجب عدم رض مخاطية الاذن الوسطى واستئصال الالياف ان وجدت قبل التداخل على الركابة . بعض الجراحين ان كان النتوء الطويل للسندان كبير ومتدلي نحو الخرشوم يقطعون جزء منه ويضعوا صفيحة من السيليكون كي تمنع الالتصاقات وبض الجراحين في نهاية العمل الجراحي بعد وضع البديل يحقنوا الهيدركورتزون ضمن جوف الطبل ثم يردوا الشريحة وغشاء الطبل لمكانه تثبت المفصل السنداني الركابي : غالبا ما يحصل هذا الاختلاط كنتيجة لرض اثناء الجراحة السابقة او نتيجة انخلاع في المفصل السنداني المطرقي سابق ويؤدي الى قسط في المفصل ويكون العلاج باجراء عمل جراحي اخر مع وضع البديل بين المطرقة وقاعدة الركابة وقص النتوء الطويل للسندان اسباب اعادة عملية تصنيع الركابة : انزياح وانحراف البديل من مكانه تموت النتوء الطويل للسندان تشكل ناسور وتطاول البديل تشكل عظمي جديد نقص سمع حسي عصبي متدرج او مفاجىء مع دوار تثبت المفصل السنداني الركابي ملاحظة : غالبا ماتترافق اعادة العمل الجراحي بنقص سمع حسي عصبي وان نتائج اعادة العمل الجراحي غير مرضية كما في المرة الاولى . وعند اعادة العمل الجراحي فان الغشاء المتشكل في قاعدة الركابة يجب ان يترك مكانه الا اذا وجد ناسور فيجب تجريفه ثم وضع طعم من وريد وبديل او وضع بديل مؤلف من سلك وشحمة . عند وجود قاعدة ركابة ممتلئة بشكل تام بالبوئر التصلبية فيجب ان لا يجرى فغر لقاعدة الركابة مرة اخرى . عند وجود نقص سمع حسي عصبي بعد الجراحة الاولى فان التداخل مرة اخرى سوف يزيد من نسبة حدوث نقص سمع حسي عصبي تصنيع الركابة في التشوهات الخلقية : يجب الحذر دوما من حدوث سيلان سائل دماغي شوكي لللاذن الوسطى لذا يجب في البداية اجراء ثقب صغير في قاعدة الركابة فاذا ما تدفق السائل الدماغي الشوكي فيجب رفع راس المريض ووضع شحمة لمنع التدفق اما اذا لم يحصل فتابع العمل الجراحي في الطريقة الاعتيادية . تصلب الركابة عند اليفعان JUVENAIL OTOSCLEROSIS: غالبا ما يلاحظ نقص سمع متزايد بسرعة شديدة مع ايجابية علامة شوارتز ومترافق بطنين عالي التواتر ودوار وان البوئر التصلبية عند هؤلاء المرضى موجودة في جميع ارجاء المحفظة التيهية وتؤدي الى انتاج انزيمات حالة بكمية كبيرة تدخل الاذن الباطنة وتؤدي الى نقص سمع حسي عصبي او صمم ويجب الوضع بعين الاعتبار عند هؤلاء المرضى وجود اصابة اذنية خلقية اخرى احيانا تصلب الاذن الحلزوني cochlear otosclerosis : حيث يلاحظ نقص سمع حسي عصبي دون وجد اصابة نقلية . ويجب الشك به عند وجود نقص سمع حسي عصبي للتواترات العالية مع وجود ثلمة كارهارت وعدم تثبت قاعدة الركابة وان البوئر التصلبية في هذا النوع موجودة في أي مكان من المحفظة التيهية عدا القسم الامامي لقاعدة الركابة FOSULA ANTI FENESTRA ولقد اقترح شامبو 7 معايير تساعد في تحديد نقص السمع الحسي العصبي نتيجة الاصابة بالاستحالة الاسفنجية وهي : علامة شوارتز ايجابية قصة عائلية ايجابية نقص سمع نقلي وحيد الجانب متناسب مع تصلب الركابة ونقص سمع حسي عصبي متناظر وثنائي الجانب تخيطيط السمع يبدي شكل مسطح او مقعر بشكل عضة الكعكة مع تميز جيد للكلام نقص السمع الحسي العصبي مترافق ومتزامن مع بداية الاصابة بتصلب الركابة منعكس الركابة يبدي وجود منعكس سلبي قبل حدوث التثبت التام لقاعدة الركابة التصوير الطبقي المحسب CT يبدي نقص في الاملاح المعدنية demineralization للحلزون والذي هو نوعي عند الاصابة بالاستحالة الاسفنجية الطنين وتصلب الركابة : يمكن ان يترافق الطنين مع نقص السمع او يسبقه ويحصل الطنين غالبا نتيجة اصابة الخلايا المهدبة الخارجية في عضو كورتي بالانزيمات الانحلالية السامة عند تشكل البوئر التصلبية وان الطنين المنخفض التواتر غالبا ما يختفي اكثر من العالي التواتر بعد العمل الجراحي . وتبين ان اجراء ثقب في قاعدة الركابة دون استئصال جزء منها يحسن الطنين بشكل افضل . ويمكن تلخيص اسباب الطنين عند مرضى تصلب الركابة كما يلي : بسبب دخول الانزيمات الحالة والسامة لللاذن الباطنة وتاثيرها السمي بسبب التهاب العقد العصبية ganglionitis للضفيرة الطبلية خلل في دوران اللمف المحيط سماع الضجيج الذاتي الذي هو عادة موجود لكنه يكون مقنع بواسطة الضجيج المحيط لانه لوحظ ان الطنين يزداد مع زيادة نقص السمع الدوار وتصلب الركابة : في بعض الحالات قد يترافق تصلب الركابة مع دوار او قد يسبق نقص السمع التوصيلي او يترافق معه . كما يمكن ان يحدث دوار ونقص سمع حسي عصبي ووذمة لمف باطن ويكونوا احد اعراض تصلب الركابة الباكر . اذا حصل الدوار وترافق مع نقص السمع التوصيلي فغالبا ما يعالج بعد عملية تصنيع الركابة اما اذا كان الدوار نتيجة التاثير السمي للانزيمات الحالة للعظم المخزنة في اللمف المحيط نتيجة الية التصلب فيتطلب العلاج الدوائي بفلورايد الصوديوم ثم الجراحة ، حيث انه تبين بالفحص ان الانزيمات التي تتشكل نتيجة البوئر التصلبية لا تصيب فقط عضو كورتي انما تصيب ايضا كيس اللمف الباطن مما يؤدي الى وذمة في اللمف الباطن احيانا شبيهة بداء منير . ويمكننا ان نميز ثلاثة اشكال للدوار مع تصلب الركابة : دوار بسيط وغير جلي لفترة زمنية طويلة والذي يتصف بنقص تنبيه للدهليز في الاذنتين دوار وضعة بشكل نوبي ويكون تنبيه الدهليز فيه طبيعي في الاذنتين دوار نوبي شديد مع خلل في التوازن ويترافق مع اقياء وغثيان وهنا يلاحظ عدم تناظر في التنيه للاذنتين عند اجراء الاختبار الحروري ولكي نفرق الدوار الناتج عن الاصابة بالاستحالة الاسفنجية عن داء منير فيجب الانتباه الى مايلي : داء منير غالبا ما يترافق بنقص سمع حسي عصبي اثناء النوبة وخاصة على التواترات المنخفضة ثم يتراجع بينما هذا لا يحصل في تصلب الركابة ولا يلاحظ نقص سمع حسي على التواترات المنخفضة فقط الدوار والغثيان والاقياء شديد في داء منير ولفترة زمنية قليلة بينما في تصلب الركابة فالاعراض اقل ولكنها مستمرة اكثر وفي النهاية فان تختطيط القوقعة الكهربي electrocochleography يمكن ان يساعد في التشخيص التفريقي بين الاصابة بداء منير وتصلب الركابة . التشخيص التفريقي : غالبا تشخيص تصلب الركابة لا يبدي صعوبة فوجود نقص سمع توصيلي متزايد تدريجيا مع غياب منعكس الركابة ومخطط معاوقة اما طبيعي او ناقص السعة مع غشاء طبل سليم يدل على تصلب الركابة كما ان وجود ثلمة كارهارت وعلامة شوارتز تساعد في التشخيص . ويجب اجراء التشخيص التفريقي مع الامراض الاذنية التي تترافق بنقص سمع توصيلي دون وجود انثقاب في غشاء الطبل مثل : انخلاع العظيمات السمعية حيث ان هذه الاصابة تترافق بنقص سمع توصيلي كما في تصلب الركابة لكن عند اخذ قصة مرضية جيدة غالبا ما يترافق اخلاع العظيمات مع قصة رض على الاذن ويكون فجائي عادة وليس تدريجي كما في تصلب الركابة وان اختبار المعاوقة السمعية يبدي زيادة في السعة عكس تصلب الركابة الذي يبدي نقص في السعة التهاب الاذن الوسطى المصلي والذي عادة يبدي سوية سائلة خلف غشاء الطبل وكما ان مخطط ا

حاسة الشم

مع هذا العصر المتسارع ، تفتح في كل يوم أبواب لمعارف جديدة يتم من خلالها الحصول على الكثير من المعلومات التي تتعلق بكل ما حولنا . وعلى الرغم من سعي الإنسان المستمر لفهم الألغاز الطبيعة إلا أنه ما يزال إلى الآن في خطواته الأولى للوصول إلى تفسير صحيح لكل ما حوله . وان اهتمامه هذا لم ينسه التعرف على دواخله ، بحيث يكسر أقفال أسراره البدنية والنفسية في محاولة للوصول إلى مبتغاه من المعرفة . وبالرغم من ذلك فالكثير مما يبحث عنه ما زال مجهولا ومحاط بالكثير من العتمة التي يستحيل معها التعرف وتميز الأشياء . وهنا نحاول أن نطرق باب أسرار إحدى حواسنا الخمسة التي مازالت مستعصية على الفهم على الرغم من الشوط الطويل الذي قطع في تفسيرها تشريحيا ووظيفيا ، وقد جاء الدور هذه المرة لتفسيرها جينيا، للتعرف على أنواع الجينات الداخلة في وظائف هذه الحاسة ونوع البروتينات المنتجة وتصحيح بعض المفاهيم الخاطئة التي كان متعارفا عليها في الماضي . لغز حاسة الشم وهب الله الإنسان الحواس الخمسة التي تمكنه من إدراك ما حوله . ومن قدرة الله سبحانه وتعإلى أن جعل لكل حاسة منها آلية عمل تختلف عن غيرها ، فلكل منها عضو وخلايا وأعصاب ومستقبلات خاصة ، تميز فيما بينها . وموقع ارتباط خاص بالدماغ لا يشارك الحاسة شيء فيه ، ولا تتأثر الحواس الأخرى في حالة إصابة موقع إحداها في الدماغ ، مع وجود ارتباط بين هذه الحواس . تعتبر حاسة الشم من اكثر حواسنا غرابة واستعصاء على الفهم ، فهذه الحاسة التي صنفت كحاسة كيميائية ، أي أنها تعتمد في عملها على تأثير المواد الكيميائية . لم يستطع العلماء إلى الآن تفسير قدرتها على التمييز بين الروائح المختلفة التي يقدر أن الإنسان يستطيع تميز 10000 نوع منها . لكن مع ذلك فالباحثون يدينون للخلايا التي تشارك في عملية الشم بالفضل في تفسير بعض ألغاز هذه الحاسة ، إلا أنه ما يزال هناك الكثير من الأسرار التي يحاول الباحثون تجاوزها للوصول إلى الفهم الكامل لآلية عملها ، والتي بحلها سيتمكن الباحثون من إيجاد سبب امتلاك الكثير من الحيوانات لحاسة شم قوية تعادل 20 – 50 ضعف قوة حاسة الشم عند الإنسان الطبيعي ، بالإضافة إلى محاولة علاج المرضى الذين يعانون من اضطراب أو فقدان حاسة الشم ، وأخيرا اختراع أجهزة تحاكي الأنف في قدراته على الشم وتميز الروائح . فعملية الشم تبدأ مع دخول الجزيئات المتطايرة الدقيقة جدا ( اقل من 300 حجم جزيئي ) إلى فتحة الأنف ، ثم وصولها إلى منطقة تدعى المنطقة الشمية ، حيث تذوب هذه الجزيئات في الطبقة المخاطية الرقيقة المحيطة بهذه المنطقة والتي تفرز من قبل غدد بومان Bowman’s glands ، ثم تقوم بروتينات خاصة موجودة في المنطقة المخاطية بنقلها إلى المستقبلات الشمية Olfactory receptors ، التي يقدر عددها بحوالي عشرة ملايين مستقبل ، والتي تقع على سطوح بروزات دقيقة جدا تدعى الأهداب Cilia ، وتتصل هذه المستقبلات بدورها بالأعصاب الشمية التي تتجمع في منطقة واحدة تدعى البصلة الشمية Olfactory bulb ، التي ترسل هذه الأعصاب إلى منطقة الاميكلاندا amygdala في الدماغ حيث يتم تحليل الرائحة والتعرف عليها . يدخل ضمن عملية الشم هذه عدد كبير من العمليات الكيميائية والجينية التي ما زال العلم الحديث عاجزا عن فك طلاسمها ومعرفة أسرارها . ولابد هنا من الإشارة إلى بعض الأمور التي لديها علاقة مباشرة بحاسة الشم في محاولة لفك هذه الطلاسم ، منها الصفات الخاصة التي يجب أن تمتلكها جزيئات الرائحة ، فهذه الجزيئات يجب أن تكون دقيقة جدا بحيث لا تتجاوز 300 حجم جزيئي ، ويجب أن تكون قليلة القطبية ، وقابلة للذوبان في الماء والدهون . وشيء آخر مهم يجب عدم إغفاله وهو أن مساحة المنطقة الشمية عند الإنسان والموجودة في كل منخار لا يتعدى 5 سم مربع بينما عند القطط تصل إلى 25 سم مربع وعند الكلاب إلى 50 سم مربع . ولون هذه المنطقة عند الإنسان يميل إلى اللون الأصفر بينما يكون لونها بني عند الكلاب. ويرجع العلماء ذلك إلى كثافة المستقبلات والأعصاب عند الكلاب في هذه المنطقة . يضاف إلى ذلك امتلاك الأعصاب الشمية لصفة تميزها عن جميع أنواع الأعصاب الأخرى وهي وجود خلايا جذعية تحتها تجعلها تتجدد كل 40 يوما . بالإضافة إلى كل ما سبق فقد اكتشف العلماء في السنوات الأخيرة بروتينات توجد في المنطقة المخاطية تلعب دورا مهما في عملية الشم ، تعمل على : نقل الجزيئات الذائبة في السائل المخاطي إلى المستقبلات الارتباط بالمستقبلات التي تنقل الرائحة بشكل إشارات عصبية إلى الدماغ . تخليص المنطقة الشمية من الجزيئات القديمة عن طريق تحطيمها ، لكي تعطي فرصة للجزيئات الجديدة للوصول إلى المستقبلات . وقاية المستقبلات من زيادة تركيز جزيئات الرائحة عن الحد الطبيعي . ومع هذا الإيجاز البسيط الذي يعتبر شيئا ضئيلا جدا مما عرفه العلماء ، إلا أن هناك أمور كثيرة لم يتسنى للعلماء فهمها عن عملية الشم وكيف تتم داخل هذه التركيبة من البروتينات والمستقبلات والأعصاب؟ ، وكيف نميز بواسطة هذه الآلية بين الروائح المختلفة؟ ، بالإضافة إلى وجود نواقل عصبية كثيرة تشترك في هذه العملية لم يحدد نوعها إلى الآن . وقد أضاف هذا عبئا كبيرا على الطب ، حيث يعاني الأطباء من عدم قدرتهم على معالجة فاقدي حاسة الشم ، وعلى الرغم من كون هذه الحالة غير مؤثرة بشكل كبير على الحياة ، إلا أن الباحثون قد لاحظوا أن فاقدي القدرة على الشم يصابون بحالة من الاكتئاب وتغير في طبيعة حياتهم . وذلك بسبب وجود علاقة كبيرة بين حاسة الشم والعواطف ، والمزاج ، والذاكرة ، وجهاز المناعة ، والهرمونات في الجسم ، ووصل البعض إلى القول أن هناك علاقة بين حاسة الشم والعلاقات الاجتماعية . وقد ظهرت نظريات عديدة في هذا المجال ، إلا أنها لم تعطي تفسيرا كاملا لعملية الشم ، أو فشلت في تفسير حالات معينة . لذلك اتجه الباحثون الآن إلى التقنيات الجينية من اجل حل هذه المسألة ، وقد زودتنا هذه التقنيات الحديثة بمعلومات جديدة كانت خافية عن الباحثين ، إلا أنه وبسبب كون هذه التقنيات ما زالت في بداياتها ، فالفهم الكامل لمثل هذه الأمور ما زال بعيدا ، أو كما يحلو للبعض القول : " نحن في الخطوات الأولى من الألف ميل" . بداية حل اللغز يقوم عالم الأعصاب لوردس كاتز قبل بداية محاضرته في كلية الطب في جامعة ديوك في ولاية كارولينا الأمريكية بفتح قنينة تحتوي على مادة ذات رائحة لاذعة جدا . الكثير من طلابه يغادرون مقاعدهم نتيجة عدم تحملهم للرائحة ، بينما لا يتأثر كاتز لأنه لا يشم هذه الرائحة . تأتي مثل هذه الاختلافات في حاسة الشم من التباين في المستقبلات الشمية ، التي هي عبارة عن بروتينات موجودة على سطح الأعصاب الحسية التي تحدد طبيعة الرائحة الكيميائية المتطايرة التي تصل إلى مجارينا التنفسية . يوجد لدينا عدد كبير من هذه المستقبلات المميزة ، والتي من خلالها نستطيع تميز عدد كبير من الروائح والتي قد يصل عددها إلى 10000 نوع مختلف. لكن من دون فهم كامل لكيفية تشفير هذه المعلومات بواسطة المستقبلات الشمية . يقول ستيوارت فيرستين ، عالم الأعصاب في جامعة كولومبيا في ولاية نيويورك الأمريكية : " يعتبر أنف الثديات افضل كشاف كيميائي في العالم ، ومازلنا إلى الآن لا نفهم كيف يعمل " . وفريق فيرستين كان أول من استطاع تحديد التفاعل الجزيئي بين مستقبل معين وجزيئات الرائحة. وقد حدد العلماء عن طريق التجارب ، أن كل خلية حسية تحمل نوعا واحدا من المستقبلات . وتشفر هذه المستقبلات التي توجد في الثدييات فقط من قبل عائلة كبيرة من الجينات . فعلى سبيل المثال يمتلك الفأر ، الذي يمتاز بحاسة شم قوية جدا ، ما يقارب 1200 جين معظمها في حالة عمل. لكن عند الإنسان هناك حالة شبه معكوسة ، فقد حصلت طفرات في ثلثي جينات المستقبلات الشمية حولتها إلى جينات غير فعالة . وكما يبدو فأن هذه المستقبلات قد فقدت قدرتها على العمل منذ أسلافنا الأوائل نتيجة الطفرات التي حصلت ، كما هو الحال بالنسبة للقدرة البصرية الكاملة على رؤية الألوان . لكن بالرغم من ذلك فمن الصعب مقارنة انخفاض حاسة الشم مع حاسة البصر ، فمن السهولة تحديد الخلية الحسية التي تستجيب للأطوال الموجية للضوء في قرنية العين . فعبر عقود مضت ، استعمل علماء الأعصاب أجهزة تسجيل إلكتروظيفية Electrophysiological recording ، لتسجيل وتجميع وتحليل الاستجابات لنماذج بصرية معقدة . لم يستطع الباحثون في مجال حاسة الشم البناء على مثل هذا الأساس الثابت ، فمادة عطرية مفردة يمكن أن تميز من قبل عدة مستقبلات شمية ، وكل مستقبل منها يمكنه تمييز عدة أنواع من الروائح . وهذا يعني أن تحديد أي راحة يتم تشفيره عبر مجموعة من الخلايا الحسية . لكن المشكلة الكبيرة تكمن في أن الشفرة لم تحل حتى الآن ، وقد تعرف علماء الشم إلى الآن على درزن واحد فقط من المستقبلات الشمية عند الثدييات . وبصراحة اكثر ، فأن الباحثين لم يتمكنوا من تحديد أي عصب حسي يحمل مستقبل واحد . طرحت العديد من النظريات التي تحاول تفسير ذلك ، ومنها أن آلية العمل هنا تتضمن إعادة تنظيم باتجاه واحد ( غير عكسية ) للحامض الرايبي منقوص الاوكسجين DNA لجينات المستقبل الشمي ، بطريقة تشابه ما يحصل في خلايا بيتا المناعية B-cells في جهازنا المناعي حيث أنها تقطع وتلصق جيناتها لإنتاج نوع واحد فقط من الأجسام المناعية Antibodies . لكن دليل الإثبات كان ضعيفا لدعم ذلك ، بالإضافة إلى أن تقنية الاستنساخ قد محت هذه النظرية. فعند نسخ فأر من خلية بيتا مفردة ، فأن جهازه المناعي ولد نوع واحد فقط من الأجسام المناعية . بينما عند نسخ فأر من خلية شمية عصبية ناضجة ، فأن الفأر الناتج كان لديه تنوع في المستقبلات الشمية . وهذا أدى إلى طرح سؤال جديد وهو كيف يفعل العصب الشمي ذلك إذا لم يستطيع أن يعيد تنظيم جيناته لإنتاج مستقبل مفرد ؟ . وللإجابة عن هذا السؤال يقول راندال ريد من كلية جونز هوبكنز الطبية الجامعية في بالتيمور في ولاية ماريلاند ، الذي درس هذه المشكلة : " إنه لا يفعل ذلك ، فكل المستقبلات تتكون أولا ثم تتخصص بعمل واحد تدريجيا " . لكن الطفرات التي حصلت في جينات المستقبلات الشمية أدت إلى أن هذه الجينات ستبقى فعالة لكنها في الوقت نفسه لا تؤدي إلى إنتاج مستقبل فعال . ومن خلال تجربة تم فيها عمل انتقال جيني في فأر يحمل جينات تشفر مستقبلات عاملة وأخرى غير عاملة ، لاحظ فريق العمل بقيادة راندل ريد وهيتوشي ساكانو من جامعة طوكيو ، انه في حال ملائمة العصب الحسي لهذا الجين ، فأنه يشفر المستقبل الفعال مباشرة ، ويترك المستقبل الآخر غير الفعال . وان مصير الخلية سيتحدد بذلك ، وسوف تعمل الخلية على إنتاج نفس المستقبل لما تبقى من عمر الخلية. لكن عملية ضمان عدم تحول هذه الجينات المتعددة في الخلايا، يبقى أمرا غير واضح . ربما بسبب أن الجينات يجب أن تتفاعل عشوائيا مع نوع من الجزيئات التي تتوفر بكمية قليلة . لدى سانكو نظرية أخرى ، فهو يفترض أن جين المستقبل الشمي يحتاج إلى أن يتفاعل مع منطقة تمتد من الحامض الرايبي منقوص الاوكسجين DNA ، تعرف بمنطقة تحكم لوكوس Locus Control Region -LCR ، مكونة بعض البروزات على الكرموسوم نفسه . ويمكن لهذه المنطقة أن تلتف وتضم جينات الشم ، وهذا ما يحاول سانكو إثباته ، لكن ذلك يمكن أن يحصل لجين واحد في المرة الواحدة . أما بالنسبة لمجموعة من هذه الجينات ، فقد لاحظ سانكو أن اختفاء جزء صغير في منطقة تحكم لوكوس أطلق عليها تسمية الموقع هـ ( H ) ، سيؤدي إلى بقاء مجموعة الجينات هذه غير فعالة . وبالرغم من كل هذه الاكتشافات ، إلا أن المعرفة الكاملة في كيفية إنتاج مستقبل فعال من قبل الخلايا الحسية المفردة سيبقى منطقة مظلمة لبعض الباحثين لتفسير كيف تقوم هذه الخلايا بالتعرف على الروائح . للمساعدة في كسر هذه الشفرة ، يجب على الباحثين أولا دراسة التفاعلات بين المستقبلات ومختلف الروائح لكل خلية مفردة . لكن من الصعب جدا تنمية وعزل هذه الخلايا عن محيطها ، وهذا ما ولد مشكلة كبيرة للباحثين الذين حاولوا اختراق شفرة الشم ، كما أن الخلايا المجاورة لها تحتوي على مستقبلات مختلفة . إلا أن الحل البديل موجود أيضا ، فمن خلال الهندسة الجينية للخلايا سيتمكن العلماء من جعل هذه الخلايا اكثر قابلية للاستزراع في المختبر وحمل المستقبلات على سطوحها . لكن الجهود في هذا المجال أيضا تصاب بالإحباط بشكل دائم بسبب الفشل في نقل المستقبلات الشمية إلى الغلاف الخارجي للخلايا المهندسة جينيا . يحاول هيرواكي ماتسيونامي من جامعة ديوك إخراج هذه التجارب من عنق الزجاجة الذي وصلت إليه . ففي عمل غير منشور له ، يذكر فيه أن المستقبلات الشمية بحاجة إلى بعض المساعدة من أحد أنواع البروتينات لإيجاد طريقها إلى سطح الخلية ، فإذا أدخلت جينات المستقبل والجينات التي تشفر هذا البروتين معا إلى داخل الخلية ، فستجد هذه المستقبلات طريقها إلى السطح . بدأ ماتسيونامي باستعمال هذه الطريقة على الخلايا التي أطلق عليها اسم خلايا هانا Hana – مشتقا من التسمية اليابانية للأنف – لاكتشاف أي جزيئات الرائحة ستميز بواسطة المستقبلات المختلفة . لكن هذه المهمة ليست بهذه البساطة ، فدليل جديد جاء من قبل فريق العمل بقيادة كازيوشيك توهارا من جامعة طوكيو ، يقترح أن بعض الروائح يمكنها أيضا إغلاق مستقبلات الشم ، بدلا من تنشيطها . هذا يعني أن تجاويف أنوفنا ستمثل ساحة معركة يتنافس فرسان الروائح مع بعضهم لتنشيط أو إغلاق مستقبلات الشم . وقد أدركت بعض معامل إنتاج العطور هذا المفهوم ، فعملت إلى إضافة جزيئات لمنتجاتها لتعزيز رائحتها . فعند إضافة بعض الروائح إلى خليط العطور ، فأن البعض سيلغي رائحة البعض الآخر أو سيغير رائحة الخليط التي نشمها . يقول ديفيد لانك ، عالم الأعصاب في جامعة جنوب ويلس في مدينة سيدني في استراليا : " لدينا قدرة وظيفية محددة تمكننا من التميز بين ثلاثة روائح في الوقت الواحد". بالإضافة إلى أن هناك أنواع من الروائح يمكن أن تكون قوية جدا بحيث تطغى على الروائح الأخرى أو حتى تلغي تأثيرها . ومع هذا كله ، فأن العلماء يأملون في التمكن يوما ما من فك شفرة مستقبل الشم . تقول كارينا دننيس ، وهي صحفية من مجلة الطبيعة ، عن هذا الموضوع : " لو تمكن العلماء من فك شفرة مستقبل الشم ، فأن ولع علماء الأعصاب بحاسة الشم سيزداد ليصلوا إلى الموقع الذي وصل إليه زملائهم ممن درسوا حاسة البصر قبل عقود من الآن ، وسيمكنهم هذا من دراسة خلايا مختلفة من هذا النظام ، وربما يساعدهم على فهم كيفية تشفير المعلومات في المستقبلات وبمراحل أعلى بكثير مما هم عليه الآن " . سيتساءل الكثير هل أن فقدان حاسة الشم أمر خطير؟. والإجابة ستكون نعم . لان ذلك يعتبر في بعض الأحيان أمرا مهلكا، على الرغم من كونه غير مؤذي بشكل كبير . لكن رغم ذلك تبقى حاسة الشم الإنذار الأول في الكثير من الحالات الطارئة كتسرب غاز سام أو في حالة وجود دخان صادر عن حريق . وفي بعض الأحيان يعتبر فقدان حاسة الشم دليل على الإصابة بمرض خطير كمرض الزهايمر أو أحد أنواع الأورام الخبيثة أو سوء تغذية أو حالة نفسية معينة . كما لوحظ أن فقدان حاسة الشم أدى إلى إصابة عدد كبير من المرضى بحالة اكتئاب . بالإضافة إلى فقدان حاسة الشم أدى إلى فقدان جزء كبير من حاسة التذوق التي تلاحظ عادة من قبل المرضى .

التهاب اللوزتين

كثر الحديث في السنين الأخيرة عن عملية رفع اللوذتين (اللوزتين) ، وخاصة في الأوساط الطبية الجراحية ، حيث يميل الكثير من الزملاء الجراحين إلى رفع اللوذتين ، سواء في الأطفال أو الكبار ، لمجرد التهابهما أو تضخمهما. وفي هذا البحث سنتعرف على اللوذتين والتهابهما والدواعي الحقيقية لاستئصالهما . عندما نطلق كلمة لوذتين ، فإنما نعني بهما : العقدتين اللمفاويتين المحيطتين بفتحة الحلق Faucial Tonsils ، وهما جزء من منظومة لمفاوية تشكل ما يعرف بحلقة فالدير Waldeyer's ring ، والتي تتألف من هاتين اللوذتين المذكورتين أعلاه ، مع عقدتين لمفاويتين تتمركزان في المنطقة الواصلة ما بين الأنف والبلعوم ، وتسمّيان الزوائد Adenoids ، مع النسيج اللمفاوي خلف جدار البلعوم ، مضافاً إليها النسيج تحت اللسان lingual tonsils … هذه الحلقة اللمفاوية التي تحيط بفتحة الحلق ، مهمتها الأساسية هي تشكيل خط دفاعي ، ضد كل ما يهدد جسم الإنسان من ميكروبات غازية ، فإذا ما دخل ميكروب غازي عن طريق فتحتي الفم أو الأنف ، فإن هذا الخط الدفاعي يتصدى له ، وتدور رحى معركة ضارية ، لا تهدأ حتى يتم تحطيم ذلك الميكروب ، ومن الطبيعي أن تكبر هذه العقد اللمفاوية ، بما فيها اللوذتين ، وهو دليل صحة لا مرض ، لأنه يعني فعالية تلك العقد ونشاطها في الدفاع عن الجسم ، والحفاظ على صحته … ولكن قد يحدث أن تكون الميكروبات الغازية من القوة والشراسة بحيث تتغلب على هذه الوسائط الدفاعية وتعطبها ، فتصبح هذه العقد عبأً على الجسم ، بدلاً من أن تكون عوناً له ، وهنا يصير من المناسب رفعها لتخليص الجسم من ضررها … ولكن يبقى السؤال المهم ، وهو : متى نرفع هاتين اللوذتين .!؟ وللإجابة على هذا السؤال الهام يجب أن نعترف بأن هناك مدرستين: مدرسة أطباء الأطفال والباطنية ، الذين يضيقون حالات الرفع والاستئصال إلى أضيق الحدود الممكنة . ومدرسة أطباء الجراحة ، الذين يسرفون أحيانا في عمليات الرفع والاستئصال .. ومن وجهة نظر طب الأطفال ، يستطب رفع اللوذتين في الحالات المرضية التالية: التهاب اللوذتين المزمن والمتكرر Chronic and recurrent tonsillitis: فكل طفل يعاني من التهاب مزمن ومتكرر في الحلق واللوذتين ، بمعدل سبع مرات أو أكثر للسنة الماضية وحدها ، أو خمس مرات أو أكثر لكل سنة من السنتين الماضيتين ، أو ثلاث مرات أو أكثر لكل سنة من السنوات الثلاث الماضية ، مثل هذا الطفل نرخص له في عملية رفع لوذتيه ، لأنهما من منظورنا الطبي باتتا تشكلان عبأً يجب التخلص منه . ضخامة اللوذتين والزوائد المزمن والمتسبب في أعراض اختناقية Chronic ypertrophic tonsil and adenoids: وهذه النقطة على جانب كبير من الأهمية أيضاً ، إذ ليس كل ضخامة في اللوذتين تستدعي رفعهما ، بل لا بد أن تتوفر شروط ، منها : الإزمان ، حيث أن أي التهاب حاد في اللوذتين يسبب ضخامة مؤقتة فيهما ، لكن لا تلبث أن تزول ، ولا يعتبر ذلك استطبابا لرفعهما . كما أن الضخامة لوحدها ليست سببا كافيا لرفع اللوذتين ، ما لم تكن مترافقة بأعراض وعلامات مزعجة للطفل ، مثل : صعوبة التنفس والاختناق ، وخاصة أثناء النوم ، وتأخر النمو ..إلخ ومن الاستطبابات المهمة لرفع اللوذتين ، حصول خراج فيهما أو حولهما Peritonsilar abscess: إذ أن العلاج الناجع لمثل هذه الحالة يكون في رفع اللوذتين مع الخراج في الوقت ذاته . وأخيراً من الاستطبابات المطلقة لرفع اللوذتين حصول ورم فيهما ، حيث نرفع الورم مع اللوذتين ونرسلهما للتحليل النسيجي تحسبا لأي مرض خبيث . هذا هو القدر المتفق عليه من دواعي رفع اللوذتين ، وهي كما نرى حالات نادرة ومحدودة ، أما رفعهما لمجرد التهابهما أو تضخمهما كما ذكرنا ، أو كوقاية أو حتى علاج لالتهاب الجيوب الأنفية ، أو التهاب الأذن الوسطى ، أو التهاب الرئة ..إلخ … فهذا كله غير وارد من الوجهة الطبية الحقيقية ، وهو من باب تضخيم الأمور ، وإعطائها أكثر مما تستحق ، على افتراض إحسان الظن ، أما إذا كانت الدوافع مادية بحتة فإنني أعتقد بأن الأمر يجب أن يناقش عندها خارج عيادات الأطباء .!!! بقيت قضية لا بد أن نعترف بها وهي إلحاح بعض الآباء والأمهات على الأطباء لرفع اللوذتين عند بعض أبنائهم ، ظنا منهم بأن هذا هو التصرف الصحيح ، الذي يمكن أن يقلل الالتهابات عند أولئك الأبناء ، أو يزيد من شهيتهم للأكل ، وبالتالي يزيد من وزنهم وعافيتهم .!!! وهنا يأتي دور الطبيب الحاذق والمخلص ، الذي يبذل كل ما يستطيع لإقناع أولئك الآباء ، بأن مجرد ضخامة اللوذتين في الأطفال الصغار هو أمر طبيعي وفيزيولوجي ، لا يلبث أن يزول وتضمر اللوذتين في عمر أقصاه ثماني سنوات ، ولذلك يجب أن لا يشكل ذلك مصدر قلق ، ما لم يكن مترافقاً مع أعراض مزعجة يقدرها الطبيب نفسه … كما يجب على أولئك الآباء أن يعرفوا بأن عملية رفع اللوذتين في الأطفال ليست خالية من المخاطر والمضاعفات ، التي أقلها : النزف ، والتهاب الحلق والبلعوم ، مع مضاعفات التخدير … وأكثرها قد يصل إلى حد تهديد الحياة ..!!!